姚世斌 何忠杰 張宏達 鄧磊 付石鑫 潘麗偉 周建筑

近年來，深靜脈置管已經(jīng)成為急危重癥患者，無論在搶救用藥、血液透析、靜脈高營養(yǎng)還是在腫瘤化療方面的一種快速有效的常用搶救給藥途徑。骨髓腔輸液是一種十分成熟的技術[1-2]，在國外開展較為普遍，在國內僅在偏遠的基層醫(yī)院或兒科有使用報道。部分軍隊醫(yī)院急診科醫(yī)師使用骨髓腔穿刺針或硬膜外麻醉穿刺針或改良器械開展了這項技術，取得一些經(jīng)驗[3-6]。多數(shù)臨床醫(yī)師對骨髓腔輸液在臨床很多關鍵時刻發(fā)揮出來的優(yōu)勢了解甚少。現(xiàn)對2013年2月至2016年1月赤峰學院附屬醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學科完成的42例心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)搶救輸液途徑臨床應用進行分析?，F(xiàn)將體會報道如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

選取赤峰學院附屬醫(yī)院急診科與重癥醫(yī)學科2013年2月至2016年1月CPR搶救的患者42例，其中男性25例，女性17例；年齡53～85歲(72.5±8.2)歲。頸內靜脈置管16例，男性10例，女性6例；年齡58～80歲[(68.4±6.0)歲]。鎖骨下靜脈置管16例，男性7例，女性9例；年齡53～78歲[(70.2±4.9)歲]。骨髓腔置管10例，男性8例，女性2例；年齡67～83歲[(70.6±4.3)歲]。均采用美國Arrow公司生產(chǎn)的一次性雙腔中心靜脈導管，F(xiàn)V-1526Y雙腔16Ga-20 cm(52 mL-min)。彈射式一次性骨髓腔輸液器(圖1)。

圖1自主研發(fā)的彈射式一次性骨髓腔輸液器。注：紅色為安全栓，箭頭所示方向為針射出方向

二、方法

(一)置管

頸內靜脈置管(選擇右側中路入路)組：取頭低位，去枕平臥，暴露頸外靜脈，頭偏向對側。消毒、鋪無菌孔巾，直視下用抽有0.9%氯化鈉注射液的注射器接靜脈穿制針行頸內靜脈穿制，有回血并確認入頸內靜脈后，固定針器，送入導絲20 cm，退出穿刺針，直接通過導絲置入中心靜脈導管至12～15 cm后，退出導管導絲，從管中回抽有靜脈血確認導管在靜脈后，固定導管，穿制完成。導管接輸液器輸液、給藥，必要時可連接三通管測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。鎖骨下靜脈置管組：選取右鎖骨下入路，取右側鎖骨中外1/3處下方約1 cm處為穿刺點，針尖向內向上，指向胸骨上切跡，針身與胸壁呈15°～30°。置管成功后，用肝素等滲鹽水沖洗管腔，肝素帽連接管尾，將導管固定于皮膚上，置管深度15～16 cm。彈射式一次性骨髓腔輸液組操作方法(圖1)：彈射式骨髓腔輸液裝置由解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院何忠杰教授與北京君研院科技有限公司共同研制。選擇好穿刺點后，常規(guī)消毒皮膚；操作者戴手套，打開彈射式一次性骨髓腔輸液器包裝，取出器械；右手持器械使穿刺針方向對準穿刺點，左手拇指和食指擠壓安全保險夾并取下；左手協(xié)助固定器械，右手擠壓器械尾部直至擊發(fā)，穿刺針進入骨髓腔，取下輔助裝置；取出穿刺內針，留下外套針，10 mL 注射器回抽見骨髓液，證明位置無誤；換注射器經(jīng)骨髓針快速注入1%利多卡因10 mL，接輸液管進行輸液。

(二)穿刺過程評判標準

對所有穿刺成功的患者進行評判。一次成功是指1針穿刺成功或皮下探測血管動作2次以下；二次成功是指另選進針點進行穿刺，二次及以上的皮下探測血管動作。

(三)穿刺成功標準

導管在皮下無曲折，送入順利，置管長度符合要求，能從導管順利抽出血液，輸液通暢。

(四)評價指標

(1)患者自搶救開始至建立補液通道所用時間；(2)補液后血壓恢復時間；(3)置管成功率；(4)導管相關性感染率。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、3組CPR搶救患者觀察指標比較

骨髓腔置管組與頸內靜脈及鎖骨下靜脈置管組比較,建立輸液通道所用的時間短，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.567,P<0.05)，骨髓腔置管組輸液和用藥后血壓回升的時間略快于頸內及鎖骨下靜脈輸液組，但兩組差異無統(tǒng)計學意義(t=1.791,P>0.05)。見表1。

表1 CPR搶救患者3組觀察指標比較

二、3組置管結果比較

骨髓腔置管組的成功率高于頸內靜脈及鎖骨下靜脈置管組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.59,P<0.05)，頸內靜脈置管組與鎖骨下靜脈置管組置管成功率的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=26.76,P>0.05)。3組置管成功率結果的比較，有統(tǒng)計學意義(χ2=7.18,P<0.05)。骨髓腔輸液感染及深靜脈血栓發(fā)生率較其他兩組低，3組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。鎖骨下靜脈置管組血氣胸及誤入動脈較其他兩組比率高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.25,P<0.05)。表2。

表2 CPR搶救患者3組置管結果的比較[例(%)]

討 論

輸液通路的建立在危重癥患者的搶救中至關重要。當中心靜脈或者外周靜脈通路無法便捷形成，骨髓腔輸液將是擴容、注藥和輸血制品及代血漿等的安全途徑[7]。在2000 年[8]、2005 年[9]、2010 年[10]復蘇指南中有表述：在急救過程中應該盡早考慮使用骨髓腔通路。成人心搏驟停時，首選骨髓腔通路給藥，建立骨髓腔內血管通路是搶救心搏驟停患者的標準方法。

外周靜脈通路有血管位置表淺、可選擇部位多、技術要求不高、穿刺方便安全等優(yōu)點，但對刺激性藥物不能耐受、穿刺針易脫落，而且休克時血管塌陷難以成功建立。深靜脈通路可以克服上述不足，還具有輸注速度快、可實施血流動力學和靜脈血氧飽和度監(jiān)測等優(yōu)勢。但穿刺技術要求和器材成本較高，并有發(fā)生氣胸、大血管破裂出血等潛在風險。另外，如果患者伴有凝血功能障礙，也往往成為建立深靜脈通路的禁忌。在種種情況導致無法選擇靜脈通路時，骨髓腔無疑成為建立“生命通路”唯一的，同時也是最安全和便捷的途徑[2，11-14]。本研究結果顯示，骨髓腔置管成功率高于頸內靜脈置管(100% vs 83%)及鎖骨下靜脈置管(100% vs 88%)。骨髓腔置管所致導管相關性感染的發(fā)生率低(0% vs 6.25%，16.66%)，合理應用骨髓腔置管能降低建立有效輸液通道用時[(2.03±0.44) min vs(3.51±2.57) min，(3.01±1.07) min]、縮短血壓恢復的時間[(12.33±0.95) min vs(14.97±2.02) min，(13.97±1.01) min]并，從而提高搶救成功率。當然，骨髓腔通路只能輸液而不能進行血流動力學監(jiān)測，這是其主要缺憾。就輸注液體的理化性質而言，骨髓腔具有良好的相容性，包括可以輸注刺激性液體；而許多藥物具有刺激性，是不適于甚至禁止經(jīng)外周靜脈輸入的。但在輸注較黏稠的膠體液時，欲達到與晶體液相同的速度，可能需要加壓。

在CPR、休克補液、大出血等臨床急癥，骨髓腔輸液不僅可以用于現(xiàn)場搶救，即使在重癥監(jiān)護病房(ICU)也有使用骨髓腔輸液的指征。為確?！鞍捉?0 min”急救理念[15-16]的實現(xiàn)，何忠杰教授的白金10 min團隊已經(jīng)把自主研發(fā)的彈射式一次性骨髓腔輸液器配備在臨床急救器械中，用于現(xiàn)場創(chuàng)傷搶救、救護車上安全轉運、急診科搶救、其他臨床科室搶救、ICU 急救等過程，效果非常好，使搶救工作更加從容有序。掌握正確的方法可提高成功率，而對于器械設備故障要有預案，每次操作時間差僅在分秒之間，及時更換器械或部位可克服這個問題。如果準備得當、操作熟練，操作開始到輸液僅15～20 s,不熟練者也可在1～2 min內完成。

經(jīng)骨髓腔通路輸注的液體、藥物可歸納為幾類：(1)基本液體：葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液、平衡鹽液、碳酸氫鈉、甘露醇、右旋糖酐、地塞米松、呋塞米等；(2)血管活性藥物：腎上腺素、去腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等；(3)呼吸興奮藥：尼可剎米、山梗菜堿；(4)影響心律的藥物：利多卡因、地高辛、硫酸妥鈉、阿托品等[1]。建立骨髓腔通路的主要優(yōu)點有：(1)操作簡單、快捷、方便，時效性最佳；(2)易培訓，容易掌握；(3)進針準確、用時短，用注射器抽吸時見到骨髓液即證實在骨髓腔內，可注射藥物或與輸血器連接；(4)骨皮質對穿刺針有固定作用等。鑒于以上優(yōu)點，國際復蘇指南連續(xù)多年都把經(jīng)骨髓腔給予血管活性藥物與經(jīng)靜脈給藥列為心肺復蘇(cardiopulmonary resu,CPR)標準操作。

盡管骨髓腔輸液的并發(fā)癥并不常見，但依然有相關報告，包括：(1)皮下和骨膜下液腫：因輸液外滲引起局部蜂窩織炎和皮下膿腫的發(fā)生率為0.7%[1]。皮質有裂縫的骨損傷也可出現(xiàn)液體外滲，所以受累骨骼不宜用于骨髓腔輸液；(2)骨髓炎：在骨髓腔輸液幾十年的治療統(tǒng)計中，骨髓炎的發(fā)生率未超過1%。Rosetti 等[16]報告的4270 例骨髓腔輸液患者中，僅27 例發(fā)生骨髓炎，占0.6%；(3)骨折：罕見，偶有報告；(4)其他：如局部皮膚感染、骨膜下輸注、骨針松動、骨針斷裂、胸骨穿破伴發(fā)縱隔炎、誤入關節(jié)內、嬰兒生長板損傷、膿毒癥及潛在脂肪栓塞等[1]。

研究發(fā)現(xiàn)，采取中心靜脈置管方式明顯延長了從復蘇開始到靜脈給藥的時間，進而影響了胸外按壓的連續(xù)性，骨髓腔輸液通路為CRP提供可靠的給藥方式。根據(jù)研究結果，筆者認為，骨髓腔輸液通路，可以有效避免干擾胸外按壓的連續(xù)性，在恢復心臟驟?；颊咦灾餮h(huán)方面具有一定優(yōu)勢，至少可以取得與快速建立外周靜脈通路給藥相似的臨床效果；而且可以通過熟練穿刺技術以縮短穿刺時間，減少對胸外按壓的干擾，從而進一步提高搶救效率。

從提高急救效果的角度來看，骨髓腔輸液有著巨大的發(fā)展?jié)摿?。自救互救是與專業(yè)救治同等重要的一個急救階段，是搶救、救援鏈上獨立的一環(huán)，這個初始環(huán)節(jié)的優(yōu)劣，可以直接決定后續(xù)救治的效果。在我國，自救互救在救護方面發(fā)揮著重要作用，應進一步普及[17]。

總之，建立骨髓腔內通路操作簡單、快捷、方便、時效性佳，值得在CPR搶救過程中推廣。

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