中國研究型醫(yī)院學(xué)會衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙(acute traumatic coagulopathy，ATC)和創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)是世界性的治療難題[1]，全球每年因創(chuàng)傷死亡的患者人數(shù)達580萬左右，預(yù)測到2020年，這一數(shù)字將會超過800萬[2]。大出血是創(chuàng)傷患者入院后早期死亡的首要原因，后期主要是嚴(yán)重顱腦損傷、膿毒癥以及多器官功能衰竭。創(chuàng)傷大出血導(dǎo)致的低體溫、酸中毒、凝血病被稱為死亡三聯(lián)征，三者相互促進使病情進行性惡化，導(dǎo)致患者死亡[3]。近年研究顯示，液體復(fù)蘇之前，約有1/4～1/3的患者伴有凝血功能障礙，其病死率是未發(fā)生凝血功能障礙患者的4～6倍[4]。創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷后早期、接受醫(yī)療干預(yù)前即可出現(xiàn)ATC[5-6]。而TIC是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機體出現(xiàn)以凝血障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障礙疾病[7-8]。ATC和TIC實際上是在動態(tài)變化過程中的兩個術(shù)語，其差別僅在于凝血障礙的程度不同而已[9-10]。

一、目前急性ATC與TIC死亡率仍居高不下，應(yīng)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院時就特別關(guān)注和警惕，及時預(yù)防及時治療

英國學(xué)者Brohi等[11]調(diào)查統(tǒng)計，在英國皇家倫敦醫(yī)院收治的1 088名創(chuàng)傷患者中有24.4%患者入院時就已經(jīng)存在凝血功能障礙，凝血酶原時間(prothrombin time，PT)>18 s,活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)>60 s,凝血酶時間(thrombin time，TT)>15 s，最終結(jié)果是凝血功能異常患者的死亡率升高了4倍(46.0% vs 10.9%)。美國學(xué)者MacLeod等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)在美國邁阿密Ryder創(chuàng)傷中心的14 397例創(chuàng)傷患者中，28%入院時PT異常，8%入院時APTT異常，最終結(jié)果證明入院時PT異常是院內(nèi)死亡的獨立危險因素。說明創(chuàng)傷后早期即可發(fā)生ATC。

歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理指南自2007年由創(chuàng)傷出血高級處理特別工作小組發(fā)布[13]后，分別在2010年[14]、2013年[15]進行了更新，并在2013年作為歐洲止血運動的內(nèi)容，2016年再次進行更新，以提高創(chuàng)傷救治人員對ATC和TIC的認(rèn)識和救治水平。

為了降低ATC和TIC患者的死亡率，就必須在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院時就特別關(guān)注和警惕ATC和TIC的發(fā)生及發(fā)展，及時預(yù)防及時治療，更應(yīng)該針對這一世界性的治療難題進行基礎(chǔ)及臨床救治研究。

二、ATC和TIC的發(fā)病機制

ATC的發(fā)生發(fā)展涉及多種系統(tǒng)及因素，是多因素共同作用的結(jié)果[16]，并且可進一步進展為TIC。其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機制的相互調(diào)控。目前認(rèn)為組織損傷、休克、酸中毒、血液稀釋、低體溫和炎性反應(yīng)是ATC和TIC的6個關(guān)鍵啟動因素。

(一)組織損傷[17]

組織損傷是ATC和TIC發(fā)生的基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮損傷后暴露內(nèi)皮下的膠原蛋白Ⅲ和組織因子，通過與Von Willebrand 因子、血小板以及活化的FⅦ(Ⅶ因子)結(jié)合啟動凝血過程。內(nèi)皮損傷后釋放組織型纖溶酶原激活物增強纖溶功能，同時休克時纖溶酶原激活物抑制劑的功能受到抑制，從而促進了纖溶亢進。

(二)休克

休克是誘發(fā)創(chuàng)傷早期TIC的關(guān)鍵因素[18]：組織低灌注時，內(nèi)皮細胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增加，結(jié)合凝血并抑制其功能，同時激活蛋白C而抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，使機體抗凝活性增強[19]。

(三)酸中毒

創(chuàng)傷患者由于組織灌注不足等原因，代謝性酸中毒發(fā)生很常見，它可以抑制各種凝血因子的活性，也促進纖維蛋白原的降解。另外，酸中毒能抑制凝血酶生成，特別是合并有低體溫時這種作用明顯增強[20]。

(四)血液稀釋

出血致凝血因子丟失及消耗可迅速降低體內(nèi)少量儲備的纖維蛋白原和血小板。同時，液體復(fù)蘇時大量輸血及輸液，致使血小板及凝血因子被稀釋[21]，凝血因子稀釋是外傷患者凝血功能障礙的主要原因。

(五)低體溫[22-23]

創(chuàng)傷患者由于失血、軀體暴露、環(huán)境低溫、大量輸注沒有加溫的液體、手術(shù)、肌肉產(chǎn)熱減少等各種原因而發(fā)生低體溫。低體溫狀態(tài)下，可通過抑制血小板的激活和聚集引起凝血障礙[24]。

(六)炎性反應(yīng)

凝血系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間有很強的相互作用，如凝血蛋白酶的激活通過細胞表面跨膜的蛋白酶受體可以誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，而炎性反應(yīng)的激活反過來可加劇凝血紊亂、參與內(nèi)皮細胞損傷[25]。

三、ATC和TIC的早期診斷[26]

(一)ATC的診斷標(biāo)準(zhǔn)

實驗室標(biāo)準(zhǔn)(其中一項)：(1)PT>18 s；(2)APTT>60 s；(3)TT>15 s；(4)凝血酶原時間比值(prothrombin time ratio，PTr) >1.2。

(二)TIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)

實驗室標(biāo)準(zhǔn)(其中一項)：(1)PT>18 s；(2)APTT>60 s；(3)TT>15 s；(4)PTr >1.6。(5)有活動性出血或潛在出血，需要血液制品或者替代治療。

(三)應(yīng)用血栓彈力圖儀 (TEG)測定可以從整個動態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程

TEG是一項為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確監(jiān)測血小板聚集功能的技術(shù)[27-28]，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測凝血功能的最重要指標(biāo)，同時也是世界上先進國家進行血制品管理的重要工具[29]。國內(nèi)外近4 000篇臨床文獻從各個角度對它的臨床診療效果進行了論證。通過TEG測定能夠更早期診斷ATC。

四、ATC和TIC的衛(wèi)生應(yīng)急處理措施

目前對ATC和TIC衛(wèi)生應(yīng)急處理大多采取以下措施：

(一)實施創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新理念、新模式、新裝備、新療法[30-31]

1.創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新理念：對于現(xiàn)場創(chuàng)傷急救來說，時間就是生命。傳統(tǒng)的急救觀念往往使得處于生死之際的傷員喪失了最寶貴的幾分鐘、幾十分鐘“救命的黃金時間”，因此提倡和實施現(xiàn)場急救新理念勢在必行。

創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新理念應(yīng)該是“快速反應(yīng)、立體救護、有效救治”，“醫(yī)療與傷病員同在”，盡可能縮短急救反應(yīng)時間，提高治療施救效率，降低急救救援物資及人力消耗。而要想實施這些新理念，就必須有新模式、新裝備、新療法作保證。

2.“信息化、網(wǎng)絡(luò)化、整體化、環(huán)環(huán)相扣、無縫隙連接”現(xiàn)場創(chuàng)傷救治新模式：努力實現(xiàn)創(chuàng)傷衛(wèi)生應(yīng)急救援的科學(xué)化、智能化、自動化、可視化、立體化的快速移動救援醫(yī)療。其核心是大大縮短傷病員獲得確定性治療的時間并極大提高現(xiàn)場傷創(chuàng)傷病員搶救的成功率。

3.創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新裝備：在現(xiàn)場創(chuàng)傷急救中，應(yīng)用新裝備以提高急救的能力和水平，確保創(chuàng)傷現(xiàn)場急救“新理念”與“新模式”的轉(zhuǎn)化落實。

如應(yīng)用增加了救命性的手術(shù)功能及可移動的自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)功能的“流動便攜式ICU”急救車，可確保傷病員即使在城市交通阻塞的情況下也能在車上得到有效的救治，將救命性的處理延伸到創(chuàng)傷事故現(xiàn)場，降低創(chuàng)傷危重傷病員的死亡率及傷殘率。

應(yīng)用AutopulseTM MODEL100型自動心肺復(fù)蘇系統(tǒng)、腹部提壓心肺復(fù)蘇儀等[32-33]搶救心跳呼吸驟停患者，能取得良好效果，同時節(jié)省醫(yī)療人力資源消耗，提升急救尤其是大批量傷員急救的效率。

應(yīng)用便攜式“瞬鋒急救切割器”能在幾秒鐘內(nèi)完成對創(chuàng)傷傷員衣物快速切割的操作，達到輕便快速、省力省時、傷員無痛苦的目的，為大批創(chuàng)傷傷員的檢傷驗傷爭取到寶貴時間，降低TIC的發(fā)生率[34]。

給創(chuàng)傷現(xiàn)場急救醫(yī)師配置高速公路急救箱急救包、便攜式各種急救包及急救箱器材，對創(chuàng)傷現(xiàn)場危重傷病員實施快速醫(yī)療救護十分有利。

4.創(chuàng)傷現(xiàn)場急救新療法：已獲美國(US 8,952,040 B2)、歐盟(EP10855546.7)及國家授權(quán)發(fā)明專利(ZL20101 0248451.9)的“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)”新療法應(yīng)用于難治性ATC和TIC患者能獲得顯著療效[35]。

維生素B6是人體各種氨基酸代謝的唯一輔酶，也是肝臟中幾十種酶的重要輔酶，其促進人體酶代謝啟動閾值在3～5 g，只有大劑量維生素B6參與，人體的生命代謝活動才能被激活。但由于它在人體內(nèi)代謝半衰期短，所以能很快被排出體外[36]。自2007年發(fā)明以來，已應(yīng)用于全國20多萬例各種危重病患者的治療，未發(fā)生1例過量事件。

豐諾安所含氨基酸譜與人體基本一致，輸入后能提供機體代謝底物及強勁的動能，并將機體有害物質(zhì)及氨通過鳥氨酸循環(huán)排出體外，使肝內(nèi)酶代謝快速恢復(fù)，凝血因子得以產(chǎn)生，迅速恢復(fù)內(nèi)源性凝血途徑，達到有效阻止大出血持續(xù)及進展的效果[37]。

豐諾安及維生素B6都是人體生命活動不可缺少物質(zhì)，二者合用有促進機體酶代謝、止血、利尿、解毒、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善肝功能、提高機體凝血功能及機體營養(yǎng)狀況的功效[38-39]。維生素B6與豐諾安的巧妙搭配在人體新陳代謝中發(fā)揮著十分重要的作用[40]。動物實驗證實[41-42]新療法能顯著縮短纖維蛋白凝塊形成的時間，還可通過促進肝臟代謝，恢復(fù)凝血因子合成，明顯改善創(chuàng)傷大鼠模型的凝血功能。利用實時熒光定量PCR法檢測發(fā)現(xiàn)新療法能夠顯著提高肝臟凝血因子基因mRNA表達水平，促進凝血因子在肝臟中的合成，從分子水平探索了新療法改善凝血功能的作用機制[43]。具體用法：維生素B6聯(lián)用20AA復(fù)方氨基酸 (豐諾安)的新療法處方(表1)。

使用維生素B6的依據(jù)：維生素B6每日用量可達10 g已批準(zhǔn)為國家軍用標(biāo)準(zhǔn)GJB-FL5340，2009年12月16日審查通過，已經(jīng)正式公布實施。解放軍后勤部衛(wèi)生部出版的“戰(zhàn)傷救治手冊”規(guī)定，首劑使用維生素B61～5 g，可重復(fù)使用，1 d總量不超過10～15 g[44]。由解放軍第三○六醫(yī)院研制、石家莊四藥生產(chǎn)，每袋 250 mL中含有2.5 g的維生素B6，已獲批軍藥準(zhǔn)字2011001號，在臨床使用?，F(xiàn)美國市場上銷售的口服維生素B6比我國的劑量大50倍，每片為500 mg。

(二)早期復(fù)蘇和防止進一步出血的措施

1.需要緊急外科手術(shù)止血的患者：盡量縮短受傷至手術(shù)的時間，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心。

2.開放性四肢損傷存在威脅生命的大出血：在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，這樣有利于術(shù)前盡量控制大出血，減少血液的丟失，減輕后續(xù)的病理生理改變，改善預(yù)后。

3.骨盆環(huán)關(guān)閉與固定：對于有失血性休克的骨盆環(huán)破壞的患者，立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施。

4.手術(shù)治療的一般順序：應(yīng)遵循首先控制對生命威脅最大的創(chuàng)傷的原則來決定手術(shù)的先后。是按照緊急手術(shù)(心臟及大血管破裂)、急性手術(shù)(腹內(nèi)臟器破裂、腹膜外血腫、開放骨折)和擇期手術(shù)(四肢閉合骨折)的順序，但如果同時都屬急性時，先是顱腦手術(shù)，然后是胸、腹、盆腔臟器手術(shù)，最后為四肢、脊柱手術(shù)等。提倡急診室內(nèi)手術(shù)。對于嚴(yán)重多發(fā)傷患者來說時間就是生命，如心臟大血管損傷，手術(shù)越快越好，如再轉(zhuǎn)送到病房手術(shù)室，許多患者將死在運送過程中。手術(shù)要求迅速有效，首先搶救生命，其次保護功能。

5.損傷控制外科：對于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者：需實施損傷控制外科； 其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血病、低體 溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操耗時、同時合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，則實施確定性外科手術(shù)。

6.對于沒有腦疝征象的創(chuàng)傷患者，開始機械通氣時可采用正常的通氣量。

表1 維生素B6聯(lián)用20AA復(fù)方氨基酸 (豐諾安)新療法具體用法

注：輕中重度在急診室以ISS評分以9～15分為輕度患者，16～25分中度患者，大于26分重度患者。入院后進行APACHE評分。Ivgtt為靜脈滴注。Bid為每日2次。Qd為每日1次。

(三)診斷和監(jiān)測出血

1.應(yīng)根據(jù)患者的生理指標(biāo)、損傷的解剖類型、損傷機制以及患者對初始復(fù)蘇的反應(yīng)，綜合評估患者出血的程度。

2.明確出血部位的失血性休克患者，如果初始復(fù)蘇無效，則應(yīng)立即采取控制出血的措施。

3.未明確出血部位的失血性休克患者，應(yīng)立即進一步評估。

4.懷疑有軀干部損傷的患者，需早期進行影像學(xué)檢查(focused assessment with sonography in trauma，F(xiàn)AST)或CT以明確有無胸腹腔游離液體。

5.對存在明顯腹腔積液而血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，應(yīng)采取緊急的干預(yù)措施。

6.對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，推薦使用CT進行進一步評估。

7.檢測血清乳酸或剩余堿(BE)作為評估、監(jiān)測 出血和休克程度敏感指標(biāo)。

8.常規(guī)評估創(chuàng)傷后的凝血障礙，包括早期、重復(fù)和聯(lián)合檢測PT、APTT、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)和血小板(platelet，PLT)。

9.使用血栓彈力圖幫助明確凝血障礙的特征和指導(dǎo)止血治療：鑒于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者發(fā)生 ATC、TIC的時間均在早期，因此急診外科醫(yī)師必須對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者提高警惕，特別是對有嚴(yán)重創(chuàng)傷[損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)>16分]或者顱腦損傷[格拉斯哥昏迷評分(GCS)<8分]的患者，采取入院后立即對此類患者行粘彈性試驗，以利于快速診斷正在發(fā)生的凝血功能障礙，只有這樣才有利于減少失血，逆轉(zhuǎn)存在的凝血功能障礙，恢復(fù)止血功能。

(四)組織氧合、輸液和低體溫

1.對于沒有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制之前可將收縮壓維持在80～90 mmHg。對于合并嚴(yán)重顱腦損傷[(GCS)≤8分 ]的失血性休克患者，應(yīng)維持平均動脈壓至少80 mmHg以上，以保證腦灌注[45-46]。

2.對于低血壓的創(chuàng)傷出血患者應(yīng)進行液體治療。首選液體為晶體液，為避免高氯性酸中毒，宜使用氯離子濃度接近生理水平的乳酸林格液，避免使用高氯的等滲鹽水；膠體如羥乙基淀粉和右旋糖酐也與凝血病的發(fā)展有關(guān)，如需膠體液，其劑量也應(yīng)限制在一定的范圍內(nèi)；在創(chuàng)傷大出血早期可以使用高滲溶液，然而效果并不優(yōu)于晶體液或膠體液；對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透傷患者，則可使用高滲液體，因其有利于維持患者血管內(nèi)液體容量，可減少滲出。

3.允許性低血壓復(fù)蘇[47-48]。允許性低血壓是一種延遲的或限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在這一時期內(nèi)保證終末器官灌注。

4.如液體復(fù)蘇無效、血壓持續(xù)偏低的患者，可使用縮血管藥來維持目標(biāo)平均動脈血壓，首選藥物為去甲腎上腺素；對于心功能不全，首先使用正性肌力藥。維持目標(biāo)平均壓的根本目的是維持足夠的灌注壓，改善組織器官的微循環(huán)，減輕器官功能損傷。

5.早期宜采取措施減少熱量丟失，對低體溫的患者進行復(fù)溫，以達到并維持正常的體溫；對于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，可使用 33℃～35℃的低溫治療并維持>48 h以減少腦氧耗，減輕腦損害。

6.大出血患者輸血的目標(biāo)血紅蛋白值沒有變化，仍為70～90 g/L。

五、迅速控制出血

1.創(chuàng)傷大出血患者，應(yīng)采取一切必要的措施迅速控制出血，包括填塞、直接外科手術(shù)以及局部止血措施等；對于嚴(yán)重大出血而瀕臨衰竭狀態(tài)的患者，可以采取更極端的辦法，如主動脈鉗夾控制出血等。

2.有失血性休克的骨盆環(huán)破裂的患者，推薦立即采用骨盆環(huán)關(guān)閉和穩(wěn)定的措施；對于骨盆環(huán)穩(wěn)定后持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦早期實施腹膜外填塞、動脈造影栓塞或外科手術(shù)控制出血。

3.合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血障礙征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，需實施損傷控制外科策略；其他需要實施損傷控制外科的情況包括嚴(yán)重凝血障礙、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、耗時的操作、同時合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；對于血流動力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述情況的患者，則實施確定性外科手術(shù)。

4.對于實質(zhì)臟器損傷伴有靜脈出血或中等程度的動脈出血患者，需聯(lián)合使用局部止血藥、其他外科方法或填塞法等,迅速控制出血，以減少血液的丟失，改善預(yù)后。

六、出血和凝血功能障礙的處理

1.應(yīng)盡早檢測并采取措施維持凝血功能。

2.對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑1 g (給藥時間>10 min)，后續(xù) 1 g輸注持續(xù)8 h；創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后3 h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸；建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時，在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸,激活機體促凝血功能的同時，纖溶功能也相應(yīng)被激活，此時抑制纖溶，也就是增強了促凝血，減少出血，降低凝血因子的進一步消耗，改善預(yù)后。

3.對于出血或存在大出血風(fēng)險的患者，盡早使用維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)療法，快速使機體酶代謝與肝內(nèi)酶代謝恢復(fù)，凝血因子又得以產(chǎn)生，迅速恢復(fù)內(nèi)源性凝血途徑，達到逐步止血的效果。

4.適當(dāng)補充鈣劑：低鈣血癥在重患者中很常見，并且增加了病死率。鈣是很多凝血因子的輔助因子；很多血制品中利用枸櫞酸鹽抗凝，枸櫞酸鹽螯合鈣離子，進一步惡化了低鈣血癥；鈣低于0.7 mmol/L可以導(dǎo)致凝血功能障礙，因此建議至少維持在0.9 mmol/L[49]。對于大量輸血的患者，需監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。

5.對于大出血的患者，早期應(yīng)用血漿(新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿)或纖維蛋白原；如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿與紅細胞的輸注比例至少達到1：2，以補充足夠的凝血因子[50]。

6.如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達15～20 g/L，則可輸注纖維蛋白原或冷沉淀；纖維蛋白原的起始劑量為3～4 g，冷沉淀為50 mg/kg；然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測水平指導(dǎo)是否繼續(xù)輸注。

7.輸注血小板以維持血小板計數(shù)>50×109/L；對于持續(xù)出血和(或)創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100×109/L 以上；建議血小板輸注的起始劑量為4～8 U，或者1個全血單位的血小板[51]。

8.對接受抗血小板治療的大出血或顱內(nèi)出血的患者輸注血小板；如果患者單獨使用阿司匹林，使用去氨加壓素(0.3 μg/kg)；對于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，應(yīng)檢測血小板功能，如果明確血小板功能不良且存在持續(xù)的微血管性出血患者，建議使用濃縮血小板治療；對于血管性血友病的患者，同樣可使用去氨加壓素(0.3 μg/kg)。

9.對于口服維生素K依賴抗凝藥的患者，可早期使用濃縮的凝血酶原復(fù)合物進行緊急拮抗；如果實施基于濃縮凝血酶原復(fù)合物的目標(biāo)導(dǎo)向的治療策略，血栓彈力圖提示有凝血啟動延遲的出血患者，則建議使用凝血酶原復(fù)合物。

10.對于使用或懷疑使用抗ⅹa因子藥物如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班的患者，建議檢測底物特異的抗ⅹa因子活性；如果存在致命性出血，則可使用大劑量的凝血酶原復(fù)合物(25～50 U/kg)以逆轉(zhuǎn)阿哌沙班、依度沙班等的效應(yīng)[52]。

11.已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血策略和最佳傳統(tǒng)止血措施的患者，如果大出血和TIC持續(xù)存在，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子(rFⅦa)；對于單獨顱腦損傷引起的顱內(nèi)出血，則不建議使用rFⅦa[53]。

12.嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，由于活動受限、止血治療、血管損傷等因素，易誘發(fā)深靜脈血栓形成，預(yù)防措施可以改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后?？杀M早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓形成，包括間歇性氣囊加壓裝置(IPC)和(或)抗血栓彈力襪；推薦出血控制后24 h內(nèi)使用藥物預(yù)防血栓。但是不主張常規(guī)使用下腔靜脈濾器預(yù)防血栓，因為放置濾器需要二次手術(shù)或終身抗凝治療。

13.警惕后期血液高凝狀態(tài)和血栓形成[54]，預(yù)防膿毒癥的發(fā)生[55-56]。歸納起來的綜合治療措施為：損傷控制性外科與復(fù)蘇；成分輸血；成分血制品的輸注比例；凝血因子復(fù)合物；凝血酶原復(fù)合物；重組活化Ⅶ因子；維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復(fù)方氨基酸)”新療法；止血藥物氨甲環(huán)酸(tranexamic acid)；目標(biāo)導(dǎo)向輸血方案等。

七、救治流程

各單位對救治嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治流程不盡相同，所以應(yīng)大力加強創(chuàng)傷醫(yī)師隊伍建設(shè),特別注意強化創(chuàng)傷急救的時效觀念,在“以患者為中心”的原則指導(dǎo)下不斷完善創(chuàng)傷急救流程,培訓(xùn)各種創(chuàng)傷急救診治技能,從而提高ATC和TIC的救治成功率。同時應(yīng)進行救治流程遵循情況等方面的質(zhì)量評估，如早期復(fù)蘇無效的低血壓患者從受傷至啟動止血措施的時間、從入院至得到全套血液檢查結(jié)果的時間、離開急診室前使用氨甲環(huán)酸的患者比例、不明確出血來源的出血患者從入院至CT檢查的時間、損傷控制外科的執(zhí)行情況、血栓預(yù)防的執(zhí)行情況等，否則會明顯增加創(chuàng)傷患者的病死率[57]。

八、結(jié)語

本專家共識的制定是基于目前對“ATC和TIC診斷和衛(wèi)生應(yīng)急處理”的理解并參考歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理指南(2007年、2010年、2013年、2016年等)和現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及國內(nèi)外有關(guān)文獻完成的。而ATC和TIC的臨床治療也比較復(fù)雜，遵循專家共識能夠改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效果。但需要注意的是，本專家共識不能完全覆蓋患者所有的臨床情況，在具體臨床實踐中需因病施治和因地(環(huán)境條件)施治，根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗進行診斷和治療。

專家組成員名單(按姓氏漢語拼音為序)：

白俊清，卞曉星，崔彥，曹佳，曹廣文，常李榮，陳東，陳力，陳建榮，陳彥，陳浩波，楚鷹，都定元，董謝平，付研，付守芝，顧建文，關(guān)永東，何春來，何梅，何東，何忠杰，黃毅，黃彤舸，黃琴梅，黃文杰，胡培陽，何清源，花海明，姜成華，菅向東，景懷琦，賈群林，蔣龍元，劉明華，劉寧，劉保池，劉國棟，劉斌，劉志禮，李奇林，李靜，李瑛，李國民，李小兵，林紹彬，林涌超，廖皓磊，路小光，梁華平，黎清成，米玉紅，秦國良，芮慶林，史紅，申捷，孫志輝，司少艷，譚杜勛，武巧元，衛(wèi)俊才，王立祥，王彬，王祉武，王福利，王醒，許鐵，徐春生，徐燕杰，夏錫儀，肖烈輝，岳茂興，陰赪宏，尹志勇，楊曉峰，楊曉蘭，姚元章，岳健，燕重遠，周培根，周飛虎，張海濤，張謙，張成崗，張文武，張紅，張泓，張超先，張勁松，張福林，張思森，張在其，趙朝陽，趙楓，趙自更，趙容順，周飛虎，周寧，鄒小明，鄭道新，朱曉瓞

執(zhí)筆人： 岳茂興(100101 北京，解放軍第三零六醫(yī)院特種醫(yī)學(xué)中心);梁華平(400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室);都定元(400014 重慶市急救醫(yī)療中心、重慶市急救醫(yī)學(xué)研究所)

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