楊紅芳　程昌盛

【摘要】 目的 探討脾動(dòng)脈主干截流術(shù)對肝硬化患者脾動(dòng)脈盜血綜合征的治療效果。方法 86例肝硬化合并有脾動(dòng)脈盜血綜合征患者作為研究對象， 其中2012年1月～2014年5月收治的36例肝硬化患者為觀察組， 2008年12月～2011年12月收治的50例肝硬化住院患者為對照組。觀察組采用脾動(dòng)脈主干截流術(shù)；對照組采用脾臟部分動(dòng)脈栓塞術(shù)。術(shù)后均隨訪12個(gè)月， 比較兩組術(shù)后12個(gè)月生存率、肝功能分級和肝臟容積等數(shù)據(jù)的改變情況。結(jié)果 術(shù)后12個(gè)月觀察組生存率為100.00%（36/36）， 對照組生存率為88.00%（44/50）， 兩組生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后12個(gè)月觀測肝功能分級變化， 觀察組A～B級33例、C級3例（8.33%）；對照組A～B級37例、C級13例（26.00%）， 兩組肝功能分級情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后肝臟容積較治療前和對照組治療后均顯著增加， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后觀察組有5例不良事件， 發(fā)生率13.89%， 而對照組有19例， 發(fā)生率為38.00%， 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肝硬化患者進(jìn)行血管介入脾動(dòng)脈主干截流術(shù)治療， 能減輕脾動(dòng)脈盜血， 延緩肝功能惡化， 減輕脾功能亢進(jìn)， 并發(fā)癥少， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 脾動(dòng)脈主干截流術(shù)；肝硬化；脾動(dòng)脈盜血綜合征

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.019

失代償期肝硬化門脈高壓癥出現(xiàn)后導(dǎo)致脾臟腫大， 脾動(dòng)脈隨之增大， 虹吸腹腔干動(dòng)脈血流， 形成脾動(dòng)脈盜血， 導(dǎo)致血流量減少， 肝臟供血不足而營養(yǎng)性萎縮， 肝功能進(jìn)一步衰退。2012年1月～2014年5月本院采用脾動(dòng)脈主干截流術(shù)， 治療代償期肝硬化患者36例， 觀察測定患者術(shù)后12個(gè)月的生存率及肝功能情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 所選病例均為桂東人民醫(yī)院住院的肝硬化患者， 均符合脾動(dòng)脈盜血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：①脾臟腫大并脾功能亢進(jìn)。②脾動(dòng)脈擴(kuò)張， ?>5 mm或>1.5倍肝動(dòng)脈口徑。③肝動(dòng)脈通暢， 口徑纖細(xì)， 血流緩慢， 動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)充盈延遲。④脾動(dòng)脈血流快， 造影劑早期充盈脾實(shí)質(zhì)。⑤造影時(shí)脾靜脈和門靜脈動(dòng)脈期顯影。2012年1月～2014年5月本院收治的36例肝硬化患者作為觀察組， 其中男32例， 女4例， 年齡27～59歲， 平均年齡40.8歲， 肝功能Child-Pugh分級為：A級15例， B級21例。2008年12月～2011年12月收治的50例肝硬化住院患者為對照組， 其中男36例， 女14例， 年齡25～57歲， 平均年齡40.2歲， 肝功能Child-Pugh分級為：A級20例， B級30例。兩組患者年齡、性別、肝功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。全部病例均經(jīng)肝臟CT和B超證實(shí)為肝硬化， 脾臟腫大并有脾功能亢進(jìn)。

1. 2 手術(shù)材料 常規(guī)血管介入手術(shù)器械， 18G穿刺針， 8f血管鞘， 各型導(dǎo)絲和導(dǎo)管， 明膠海綿， 5～15 mm纖毛鋼圈。

1. 3 手術(shù)方法

1. 3. 1 脾動(dòng)脈主干截流術(shù) 觀察組：采用seldinger穿刺后在腹主動(dòng)脈腹腔干行動(dòng)脈造影， 觀察脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈直徑和血流動(dòng)態(tài)， 根據(jù)脾動(dòng)脈主干直徑選擇纖毛金屬彈簧圈， 通過導(dǎo)管在脾動(dòng)脈中段植入的纖毛金屬彈簧圈， 脾動(dòng)脈主干血流減少50%為標(biāo)準(zhǔn)。植入后再次進(jìn)行脾動(dòng)脈造影， 觀察肝脾動(dòng)脈血流變化。

1. 3. 2 脾臟部分栓塞術(shù) 對照組：采用seldinger穿刺后在腹主動(dòng)脈腹腔干行動(dòng)脈造影， 觀察脾動(dòng)脈和肝動(dòng)脈直徑和血流動(dòng)態(tài)， 通過導(dǎo)管在脾動(dòng)脈三級分支植入注入明膠海綿微粒。植入后再次進(jìn)行脾動(dòng)脈造影， 觀察脾動(dòng)脈血流變化， 脾臟栓塞50%為目標(biāo)。

1. 4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h監(jiān)測患者生命體征， 連續(xù)觀察神志改變和腹部體征等變化。術(shù)后每月檢查患者血常規(guī)指標(biāo)和血肝功能變化， 觀察檢測術(shù)后12個(gè)月的患者生存例數(shù)、肝臟容積變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)后12個(gè)月生存率比較 觀察組術(shù)后12個(gè)月36例均生存， 生存率為100.00%；對照組6例死亡（消化道大出血3例、肝衰竭1例、敗血癥1例、脾臟破裂1例）， 44例生存， 生存率為88.00%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.46， P<0.05）。

2. 2 術(shù)后12個(gè)月肝功能變化 術(shù)后12個(gè)月兩組病例進(jìn)行Child-Pugh分級比較， 觀察組A～B級33例、C級3例（8.33%）；對照組A～B級37例、C級13例（26.00%）， 兩組肝功能分級情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.31， P<0.05）。

2. 3 術(shù)后12個(gè)月肝臟容積變化情況 采用常規(guī)逐層疊加法計(jì)算術(shù)后12個(gè)月肝臟容積變化情況， 觀察組治療前、后肝臟容積分別為（658.2±88.3）和（706.3±86.7）cm3， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.33， P<0.05）；對照組治療前、后肝臟容積分別為（668.4± 89.5）和（660.2±86.1）cm3， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.47， P>0.05）。兩組治療后肝臟容積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.44， P<0.05）。

2. 4 術(shù)后兩組患者不良反應(yīng)事件 術(shù)后不良事件包括脾區(qū)劇痛、發(fā)熱、胸水、腹水、消化道出血等， 觀察組有5例， 發(fā)生率13.89%（5/36）；對照組有19例， 發(fā)生率為38.00%（19/50）， 兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.05， P<0.05）。

3 討論

近年應(yīng)用脾部分動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)和門脈高壓上消化道出血療效獲得肯定， 同時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥， 如脾壞死、脾膿腫、脾破裂、敗血癥和肝功能衰竭等， 令臨床醫(yī)師難以應(yīng)對， 遠(yuǎn)期效果也未能明顯改變患者的預(yù)后[1] ， 原因是脾部分動(dòng)脈栓塞術(shù)是三級動(dòng)脈栓塞， 術(shù)后減少部分脾實(shí)質(zhì)血流， 脾動(dòng)脈主干血流沒有減少， 但側(cè)支循環(huán)很快建立， 對肝動(dòng)脈血流虹吸盜血依然存在， 造成肝細(xì)胞營養(yǎng)供應(yīng)減少， 肝功能衰竭加重。因此作者猜測單純脾部分動(dòng)脈栓塞不能解決肝脾動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的改變。而對于慢性乙肝肝硬化患者， 在有效控制乙肝病毒后仍能看到肝細(xì)胞受損及肝功能惡化現(xiàn)象， 則證實(shí)了這個(gè)猜測。肝硬化后期門靜脈高壓形成側(cè)支循環(huán)， 與腔靜脈吻合， 入肝血流轉(zhuǎn)為離肝血流， 導(dǎo)致肝臟營養(yǎng)性血供流失。此外， 脾臟增大導(dǎo)致脾動(dòng)脈直徑也同步增大， 脾動(dòng)脈阻力減小， 血流虹吸增多， 肝臟血流灌注減少， 加劇肝組織缺氧[2]。有研究對脾肝體積比與食管胃底靜脈關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)， 脾肝體積比值越高， 靜脈曲張程度越大， 研究進(jìn)一步說明脾盜血確實(shí)對肝臟造成不良的影響[3]。

脾動(dòng)脈主干截流術(shù)阻斷脾臟一級動(dòng)脈血流， 糾正脾動(dòng)脈盜血， 減少了肝脾動(dòng)脈盜血分流， 增加肝臟的血液灌注， 使肝細(xì)胞營養(yǎng)、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)獲得改善[4]。通過改變門靜脈血流動(dòng)力學(xué)， 降低門靜脈壓力， 能減少門脈高壓性出血。

術(shù)后追蹤兩組失代償期肝硬化病例12個(gè)月， 觀察組存活率、肝功能及肝臟容積等3項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組， 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 脾動(dòng)脈主干截流術(shù)在肝硬化治療中延緩肝功能減退， 減低肝硬化門脈高壓并發(fā)癥， 臨床效果優(yōu)于脾部分動(dòng)脈栓塞術(shù)。同時(shí)術(shù)后不良反應(yīng)也比脾部分動(dòng)脈栓塞術(shù)少， 更適合于臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 畢向軍， 楊冬華， 農(nóng)玉新， 等.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)對肝功能的影響.世界華人消化雜志， 2000， 8（5）：594-595.

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[3] 曾文勇， 蔣鷗， 劉宇， 等.肝硬化患者脾肝體積比與食管胃底靜脈曲張的關(guān)系.臨床肝膽病雜志， 2012， 28（7）：535-537.

[4] 馬利平.栓塞介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床觀察. 中華肝臟病雜志， 2007， 15（9）：695-696.

[收稿日期：2015-08-14]