血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤189例

劉佳強(qiáng)，李真保，方興根，吳德剛，趙心同，陳三送，狄廣福，陳建民，賴(lài)年升

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：總結(jié)前交通動(dòng)脈瘤經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法：回顧性分析我院經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的189例前交通動(dòng)脈瘤的臨床資料，造影隨訪3～24個(gè)月。結(jié)果：成功栓塞前交通動(dòng)脈瘤189例，致密栓塞161例；瘤體少量顯影12例；瘤頸少量殘留16例。術(shù)中并發(fā)腦血管痙攣12例；血栓形成6例；術(shù)中破裂3例，2例因出血死亡。單純彈簧圈栓塞治療146例，支架輔助彈簧圈栓塞治療寬頸動(dòng)脈瘤43例。術(shù)后92例造影隨訪3～24個(gè)月均無(wú)再出血,14例復(fù)發(fā)，23例支架輔助治療患者隨訪中均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及再出血。結(jié)論：血管內(nèi)栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤療效可靠。支架輔助彈簧圈栓塞可降低寬頸前交通動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率。早期治療，合理應(yīng)用各種輔助技術(shù)，正確處理術(shù)中并發(fā)癥可有效提高治療質(zhì)量并減少預(yù)后不良。

【關(guān)鍵詞】前交通動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)治療；介入治療；彈簧圈；支架

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 743.3;R 651.1A

DOI【】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.02.014

文章編號(hào)：1002-0217(2015)02-0155-04

收稿日期：2014-10-13

作者簡(jiǎn)介：王兵(1970-)，男，主治醫(yī)師，博士，(電話)0553-3907557，(電子信箱)wangbing2003@medmail.com.cn.

Endovascular embolization for anterior communicating artery aneurysms: Clinical analysis in 189 casesLIUJiaqiang,LIZhenbao,FANGXinggen,WUDegang,ZHAOXintong,CHENSansong,DIGuangfu,CHENJianmin,LAINiansheng

Department of Neurosurgery,Yijishan Hospital,Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Abstract【】Objective：To summarize the experience of endovascular embolization in treatment of anterior communicating artery aneurysm.Methods: The clinical data were retrospectively examined in 189 cases with anterior communicating artery aneurysm undergone treatment in our hospital.Results: Endovascular embolization achieved in the total 189 cases,in which 161 were complete occlusion,12 were near-complete occlusion at the body and 16,at the neck of aneurysm.Intraoperatively complicated cerebral vasospasm occurred in 12 cases,thrombosis in 6,and rupture in 3.Two deaths occurred.146 cases were managed with simple coiling embolization,and 43 with stent-assisted coil delivery to wide-necked intracranial aneurysm.By angiographic results after surgery,follow-up in 3 to 24 months showed no re-bleeding in 92 cases,yet relapse occurred in 23,and no recurrence and re-bleeding occurred in 23 cases managed with stent-assisted coil.Conclusion: Endovascular embolization can be reliable and effective for anterior communicating artery aneurysm.Stent-assisted coil delivery may reduce the recurrent rate for wide-necked intracranial aneurysm.Early treatment,appropriate application of assisted technique as well as active management of intraoperative complication can improve the prognosis.

【Key words】 aanterior communicating artery aneurysm;endovascular treatment;embolization;coil;stent

前交通動(dòng)脈瘤是發(fā)生率較高的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，因其解剖位置的特殊性使得前交通動(dòng)脈瘤無(wú)論是手術(shù)治療還是介入栓塞都有較高的難度，近年來(lái)隨著介入手術(shù)的飛速發(fā)展，血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤療效可靠[1]。2012年關(guān)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的指南[2]中指出，對(duì)于血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉均可行者應(yīng)推薦血管內(nèi)栓塞。血管內(nèi)栓塞治療具有創(chuàng)傷小，治療時(shí)間短，住院時(shí)間短，預(yù)后良好等特點(diǎn)，尤其適用于年齡大(>70歲)以及臨床分級(jí)差(WFNS分級(jí)Ⅳ/Ⅴ級(jí))的患者。我院自2010年1月～2014年5月采用介入栓塞治療顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤189例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料血管內(nèi)栓塞治療前交通動(dòng)脈瘤189例，男性101例，女性88例；年齡23～84歲，平均年齡(54.7±11.2)歲。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)61例，Ⅲ級(jí)78例，Ⅳ級(jí)32例，Ⅴ級(jí)0例。急性期治療破裂前交通動(dòng)脈瘤147例。單純彈簧圈栓塞治療146例，其中采用雙導(dǎo)管技術(shù)治療13例。支架輔助彈簧圈栓塞(stent-assisted coiling，SAC)治療寬頸動(dòng)脈瘤43例。

1.2影像學(xué)檢查頭顱CT檢查提示SAH 186例。經(jīng)腦動(dòng)脈CTA檢查初步證實(shí)前交通動(dòng)脈瘤85例。所有患者均行DSA確診前交通動(dòng)脈瘤。92例患者存在病變側(cè)A1段優(yōu)勢(shì)征。

1.3治療方法所有患者均在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，麻醉完成后，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪單，Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈血管鞘，6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段(雙側(cè)A1段發(fā)育正?；颊咧?F單彎造影管于對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，用于術(shù)中監(jiān)測(cè)對(duì)側(cè)血流)行3D腦血管造影并重建動(dòng)脈瘤模型，測(cè)量前交通動(dòng)脈瘤的大小及瘤頸寬度并選擇最佳治療工作角度，全身靜脈肝素化，微導(dǎo)管頭端塑形后路圖下超選進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，根據(jù)所測(cè)量數(shù)據(jù)選擇合適規(guī)格的彈簧圈進(jìn)行填塞。對(duì)于單純彈簧圈栓塞困難的患者，如寬頸或復(fù)雜的前交通動(dòng)脈瘤，使用支架輔助技術(shù)，支架導(dǎo)管輔助技術(shù)或雙導(dǎo)管技術(shù)來(lái)完成。SAC患者術(shù)前至少3日連續(xù)口服氯吡格雷 75 mg+阿司匹林100 mg/d，或術(shù)前2 h予氯吡格雷、阿司匹林各300 mg納肛。

1.4術(shù)后處理術(shù)后密切觀察患者生命體征，意識(shí)狀態(tài)，語(yǔ)言能力，肢體活動(dòng)及液體出入量變化。術(shù)后給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性消化道出血，預(yù)防腦血管痙攣及癲癇并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血患者給予腰穿或腰大池引流，出血破入腦室或腦積水患者行腦室外引流術(shù)，合并顱內(nèi)血腫有手術(shù)指征者予行開(kāi)顱血腫清除術(shù)。SAC術(shù)后3日低分子肝素皮下注射，氯吡格雷 75 mg/d連續(xù)6周,阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用。部分SAC患者進(jìn)行了氯吡格雷藥物指導(dǎo)的基因檢測(cè)，均根據(jù)檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)雙抗用藥。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果采用血管內(nèi)栓塞方法成功治療189例顱內(nèi)前交通動(dòng)脈瘤，急性期治療(發(fā)病72 h內(nèi))147例。術(shù)后即刻造影顯示致密栓塞161例；瘤體少量顯影12例；瘤頸少量殘留16例。單純彈簧圈栓塞治療146例，其中雙導(dǎo)管技術(shù)治療13例；SAC治療寬頸動(dòng)脈瘤43例。

術(shù)中并發(fā)腦血管痙攣12例，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注罌粟堿后緩解；術(shù)中血栓形成6例，給予替羅非班導(dǎo)管內(nèi)溶栓后5例再通，1例血流減慢；術(shù)中破裂3例，1例因出血死亡；1例患者麻醉中動(dòng)脈瘤再次破裂，立即予行彈簧圈栓塞，栓塞術(shù)后復(fù)查頭顱CT見(jiàn)額葉血腫形成，即行開(kāi)顱血腫清除，術(shù)后7日因多臟器功能衰竭死亡。

2.2隨訪結(jié)果造影隨訪患者92例，隨訪時(shí)間3～24個(gè)月，平均(6.5±4.2)個(gè)月，無(wú)再出血病例，14例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，9例患者進(jìn)行了再治療，23例SAC患者造影隨訪期間均未見(jiàn)動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)及再出血。

2.3預(yù)后情況根據(jù)GOS評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后情況，出院時(shí)5分為恢復(fù)良好，144例；4分為輕度殘疾，23例；3分重度殘疾，11例；2分植物生存，9例；1分死亡，2例。隨訪患者92例，至患者最后一次隨訪5分者82例，4分8例，3分2例。

3討論

前交通動(dòng)脈復(fù)合體解剖位置的特殊性使得前交通動(dòng)脈瘤無(wú)論是手術(shù)治療還是介入栓塞都具有較高的難度，尤其是在復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療上更具有挑戰(zhàn)性,如寬頸，巨大，梭形以及分葉和多囊等情況的前交通動(dòng)脈瘤。隨著顱內(nèi)支架、球囊等治療材料的問(wèn)世和多種輔助栓塞技術(shù)的衍生，讓此類(lèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤通過(guò)介入手術(shù)得到了更好的治療。

多數(shù)窄頸的前交通動(dòng)脈瘤使用單純彈簧圈栓塞(coiling alone,CA)即可取得滿意的治療效果。CA的手術(shù)安全性要高于SAC，但對(duì)于寬頸、大型動(dòng)脈瘤的治療復(fù)發(fā)率較高。Piotin等[3]報(bào)道，直徑≤10 mm的動(dòng)脈瘤CA組復(fù)發(fā)率為28．8%，而SAC的復(fù)發(fā)率僅為2．9%；直徑>10 mm的動(dòng)脈瘤CA組復(fù)發(fā)率為55.1%，SAC的復(fù)發(fā)率為32.6%。SAC治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤具有致密栓塞率高，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)(圖1)。Geyik等[4]報(bào)道了500例SAC治療的病例，在為期1～5年的影像隨訪中致密栓塞率為90.8%，復(fù)發(fā)率僅為2%。支架輔助技術(shù)在提高了治療質(zhì)量的同時(shí)也帶來(lái)了更多的手術(shù)并發(fā)癥。Nishido等[5]通過(guò)對(duì)1 505個(gè)患者的1 815枚顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(其中446枚前交通動(dòng)脈瘤)的治療方法進(jìn)行比較分析，支架組的復(fù)發(fā)率明顯低于非支架組，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥以及缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率均高于非支架組。本組使用SAC治療寬頸前交通動(dòng)脈瘤43例，隨訪23例均未見(jiàn)復(fù)發(fā)；但術(shù)中有血栓形成的6例患者中4例與支架或支架導(dǎo)管的使用有關(guān)。

前交通周?chē)艿淖儺愐矠橹委煄?lái)了難度，血管變異導(dǎo)致前交通復(fù)合體部的血流動(dòng)力學(xué)改變是前交通動(dòng)脈瘤形成和破裂的誘因之一。腦血管造影時(shí)一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段明顯增粗或者雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段同時(shí)顯影稱(chēng)為大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征,該征象提示對(duì)側(cè)A1段可能存在有纖細(xì)、缺如或發(fā)育不良、狹窄等情況。研究表明[6-7]，約73%的前交通動(dòng)脈瘤患者存在單側(cè)的大腦前動(dòng)脈A1段的優(yōu)勢(shì)供血，大腦前動(dòng)脈A1優(yōu)勢(shì)征引起分叉處血管的壁面切應(yīng)力及湍流的增加，是前交通動(dòng)脈瘤形成和破裂的重要危險(xiǎn)因素。本組病例中有92例患者(48.7%)存在病變側(cè)的大腦前動(dòng)脈A1段優(yōu)勢(shì)供血。

a,b.DSA-3D重建多囊寬頸前交通動(dòng)脈瘤模型；c.支架導(dǎo)管超選至對(duì)側(cè)A2段，微導(dǎo)管超入動(dòng)脈瘤腔，支架半釋放覆蓋瘤頸后填塞動(dòng)脈瘤；d,e.即刻造影見(jiàn)支架展開(kāi)良好，動(dòng)脈瘤填塞致密，雙側(cè)A2段血流通暢；f,g.雙容積掃描顯示動(dòng)脈瘤體部完全不顯影，瘤頸少量殘留；h.Dyna CTA掃描觀察血管內(nèi)支架形態(tài)

圖1SAC治療復(fù)雜前交通動(dòng)脈瘤

在寬頸前交通動(dòng)脈瘤合并A1段優(yōu)勢(shì)征尤其是對(duì)側(cè)的A1段血管缺如的情況下，前交通動(dòng)脈的存在就有著無(wú)比的重要性，那么在栓塞前交通動(dòng)脈瘤時(shí)就務(wù)必要保證前交通復(fù)合體以及對(duì)側(cè)A2段的血流暢通。這種情況我們首選支架輔助，當(dāng)支架不能被成功布置時(shí)可嘗試使用雙導(dǎo)管技術(shù)來(lái)完成。雙微導(dǎo)管技術(shù)是指同時(shí)布置2根微導(dǎo)管于瘤腔內(nèi)交替輸送彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行填塞，兩個(gè)成團(tuán)的彈簧圈相互纏繞形成穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。具有操作簡(jiǎn)單，治療費(fèi)用低，對(duì)載瘤動(dòng)脈及穿支血管的影響小，并發(fā)癥少等特點(diǎn)[8]，適用于巨大、寬頸、分葉或多囊的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(圖2)。

a.DSA見(jiàn)前交通分葉型動(dòng)脈瘤；b.DSA-3D重建動(dòng)脈瘤模型；c.兩個(gè)微導(dǎo)管分別超選至動(dòng)脈瘤子腔；d.填塞彈簧圈至動(dòng)脈瘤不顯影；e.即刻造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤被致密填塞；f.術(shù)后3D重建見(jiàn)動(dòng)脈瘤完全不顯影

圖2雙導(dǎo)管技術(shù)治療分葉型前交通動(dòng)脈瘤

術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理：術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，?？晌＜吧?，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率約為4%[1,9]。由于不能臨時(shí)阻斷血流和吸除積血，介入術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂應(yīng)立即中和肝素后快速填塞彈簧圈直至造影時(shí)無(wú)造影劑外泄，后繼續(xù)填塞達(dá)致密。術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，出現(xiàn)顱內(nèi)血腫還應(yīng)盡快手術(shù)清除。

腦血管痙攣是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。導(dǎo)管、導(dǎo)絲的刺激是引起術(shù)中血管痙攣的主要原因，造影時(shí)可見(jiàn)明顯的造影劑滯留，導(dǎo)管頭端附近血管呈串珠樣。出現(xiàn)血管痙攣應(yīng)及時(shí)后撤導(dǎo)管，嚴(yán)重者出現(xiàn)血流阻斷，立即予以罌粟堿導(dǎo)管內(nèi)緩慢推注至血管痙攣得到控制方可繼續(xù)手術(shù)。

血栓形成所導(dǎo)致的系列缺血性并發(fā)癥在介入手術(shù)中是難以避免的，是導(dǎo)致介入治療患者預(yù)后不良的重要因素。血栓形成多與血管內(nèi)侵襲性操作和支架的使用有關(guān)，在SAC中發(fā)生率約35.8%[6,10]。手術(shù)中要做到操作規(guī)范、手法輕柔，注意觀察血管走形的變化以及是否有斑塊的附著，同時(shí)雙抗的作用效果也是至關(guān)重要的。

隨著介入材料和技術(shù)的發(fā)展以及治療經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，前交通動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療成功率日漸提高，治療效果令人滿意。Fang等[1]的一項(xiàng)薈萃分析統(tǒng)計(jì)了1 552例采用介入治療的前交通動(dòng)脈瘤，結(jié)果顯示治療后即刻造影致密栓塞率為88%，后期造影隨訪為85%；術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為4%；總體病死率為3%。本組189例中，144例達(dá)治愈效果，即刻造影和隨訪中動(dòng)脈瘤的致密栓塞率分別為85.2%和84.1%；術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為1.6%；病死率為1.1%，與Fang等[1]的報(bào)道相似。分析手術(shù)療效主要與以下因素有關(guān)。

3.1早期診斷頭顱CT檢查確診SAH陽(yáng)性率極高，安全迅速可靠。頭顱CT確診SAH后初步篩查行腦動(dòng)脈CTA，其優(yōu)點(diǎn)在于方便快捷和相對(duì)的安全，造影劑由外周靜脈注入動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較小[11]。CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷中也有著較高的臨床價(jià)值，尤其是對(duì)于前交通動(dòng)脈瘤有著較高的檢出率[12]，可作為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后的常規(guī)篩查。

3.2早期治療圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂再出血的發(fā)生率會(huì)隨時(shí)間的推移而增加，發(fā)病后6 h內(nèi)再出血的發(fā)生率約為10.9%，動(dòng)脈瘤破裂再出血是導(dǎo)致病人死亡和預(yù)后不良的主要原因，約3%的患者在圍手術(shù)期因再出血導(dǎo)致死亡，80%存在預(yù)后不良[1,13]。對(duì)此國(guó)內(nèi)專(zhuān)家已達(dá)成共識(shí)[14]，應(yīng)在條件允許的情況下盡早行手術(shù)治療。

3.3個(gè)體化治療復(fù)雜的前交通動(dòng)脈瘤，單純彈簧圈栓塞常很困難，首次治療多數(shù)難以到達(dá)致密栓塞。根據(jù)病人的條件和病情來(lái)制定相應(yīng)的治療方案，復(fù)雜動(dòng)脈瘤采用多種輔助技術(shù)，如雙導(dǎo)管技術(shù)，導(dǎo)管、球囊或支架輔助的瘤頸重塑技術(shù)等可提高治療的成功率。此外，抗血小板的治療效果在SAC中有著重要意義，一項(xiàng)前瞻性實(shí)驗(yàn)[15]提出對(duì)支架置入的患者進(jìn)行氯吡格雷基因分型檢測(cè),并指導(dǎo)抗血小板的用藥方案有助于降低支架介入術(shù)后血栓類(lèi)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。我院自2013年8月份開(kāi)展對(duì)SAC治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行氯吡格雷用藥指導(dǎo)的基因檢測(cè)，為SAC治療患者提供個(gè)體化的雙抗用藥方案，降低了SAC術(shù)后的支架血栓發(fā)生率。

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