經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用*

向川南姚健王寧桑曉梅

(瀘州市人民醫(yī)院外二病區(qū)， 四川 瀘州 646000)

【摘要】目的探討經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)的可行性與安全性。方法 對5例于2009~2014年入院的膽囊結(jié)石患者行經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中3例伴有婦科并發(fā)癥患者先行陰式子宮全切術(shù)，然后經(jīng)陰道殘端放入SILS PORT，其余患者經(jīng)陰道后穹隆3 cm切口安放SILS PORT，三通道內(nèi)分別插入3個軟性器械套管，建立防止漏氣的通道，充氣后首先于SILS PORT 6點位通道置入腹腔鏡，探查腹盆腔情況，并監(jiān)視硬質(zhì)彎曲操作器械通過3點及9點位通道到達膽囊區(qū)附近。分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈，常規(guī)切除膽囊，電凝膽囊床；經(jīng)陰道取出膽囊；縫合陰道殘端或陰道后穹窿，安置尿管。其中3例患者因腹腔有粘連，為防止對腸管造成損傷，經(jīng)臍戳孔安置trocar放入腹腔鏡監(jiān)視下放入操作器械。1例合并右腎囊腫者完成膽囊切除后，游離出囊腫，距腎實質(zhì)0.5 cm切除囊壁，殘留囊壁適當電凝，檢查無出血及膽漏、尿漏，膽囊及囊壁組織經(jīng)陰道切口取出體外。于臍部輔助戳孔并放置引流管。直視下用可吸收線連續(xù)縫合陰道后穹隆切口，安置尿管。結(jié)果5例均無中轉(zhuǎn)開腹。膽囊切除時間27~55 min，平均膽囊切除術(shù)時間(38.4±10.4)min；腎囊腫切除時間49 min，術(shù)中平均出血量(28±10.4)ml。術(shù)后平均住院時間為(3.8±0.8)d。術(shù)后隨訪6~12個月，全組無出血，無明顯腹壁手術(shù)瘢痕，無膽漏、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行，并可同期治療多臟器病變，具有臨床推廣應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)； 自然腔道； 陰道； 腹腔鏡

【中圖分類號】R 616.5【文獻標志碼】A

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(120390)

通訊作者：王寧，E-mail:wn_lzsryw2k@163.com

收稿日期：( 2014-11-24； 編輯： 張文秀)

The clinical application of transvaginal laparoscopic cholecystectomy XIANG Chuannan, YAO Jian, WANG Nning,etal

(SurgicalDepartmentTwo,TheLuzhouPeople'sHospital,Luzhou646000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the feasibility, safety and superiority of natural orifice translumenal (transvaginal) endoscopic cholecystectomy. Methods5 inpatients with cholecystolithiasis were treated with the transvaginal lapatoscopic cholecystectomy during 2009 to 2014. 3 cases with gynecological complications were treated with the vaginal hysterectomy, firstly. Then place single incision laparoscopic surgery port (SILS PORT) through the vaginal residue. The rest of patients placed the SILS PORT through the 3cm incision on the posterior fornix of vagina. Three soft manipulator cannulas were inserted in three channels separately to establish the channels against leakage. After inflation, we placed the laparoscope in the abdominal cavity through 6 o'clock position channel of SILSPORT to check the condition of abdominal cavity and cavitas pelvis and to monitor the curvate manipulator to reach at the cholecyst through the 3 and 9 o'clock channels. We separated the cystic duct and cystic artery, and did the occlusion with the titanium clamp separately. Then we did the routine cholecystectomy and electrocoagulation of gallbladder bed. After that, the gallbladder was removed out from the vagina. Then the vaginal residue or posterior fornix of vagina was closed. Finally, the catheter placed. The 3 cases with abdominal adhesion were completed by the umbilical auxiliary trocar in order to prevent from intestinal injury. One case accompanied by the right kidney cyst was dissociated the cyst and cut the wall of the cyst 0.5cm far from the kidney and electrocoagulate the rest of the wall after the cholecystectomy. After checking, if there were hemorrage, bile leakage and urine leakage, we removed the gallbladder and cyst wall from the vagina orifice, then placed the drainage tube. Finally, using the absorbed surgical suture closes the incision on the posterior fornix of vagina under direct vision. Finally place the catheter. ResultsAll of five patients were without laparotomy, bleeding, and bile leakage, urinary leakage and other complications. The gallbladder removal time was 27~55 min. The average time of surgical gallbladder removal was (38.4±10.4) min. Renal cyst removed at 49 min. The average hospitalization time was (3.8±

0.8)d.The average amount of bleeding during the operation was (28±10.4)ml There was no surgical scar on abdominal wall and no abnormality after six-month -to -one-year review.ConclusionCompared with the traditional laparoscopic surgery, transvaginal laparoscopic cholecystectomy is feasible and safe. It has obvious advantages and can do the treatment of multi-organ diseases in the same time.

【Key words】Cholecystectomy; Natural orifice; Vagina; Laparoscopy

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)是通過胃、陰道、結(jié)直腸等自然腔道進入腹腔治療疾病的手術(shù)方式，其優(yōu)勢是減輕患者術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)等，并達到體表無瘢痕的效果。因其術(shù)后腹壁無瘢痕，引起了微創(chuàng)外科界的廣泛關(guān)注。NOTES由于受設(shè)備和器械的限制，如何選擇安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、預(yù)防感染和縫合等均處于探索階段[1]。而在直視或腹腔鏡輔助入口可視下，采用經(jīng)陰道后穹窿入路進入人體開展NOTES，是安全可行的[2]。我院2009年~2014年施行經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)5例，均獲成功，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料觀察病例為2009~2014年入住我科的5例膽囊結(jié)石患者，年齡17~60歲，平均(44.8±16.4)歲。其中3例為膽囊多發(fā)結(jié)石，2例為膽囊單發(fā)結(jié)石。膽囊結(jié)石最大直徑0.5~1.0cm，平均(0.8±0.2)cm。其中2例患者合并子宮肌瘤，1例合并子宮Ⅱ度脫垂；1例患者合并右腎囊腫，B超示囊腫大小為7. 4 cm×6.5 cm，靜脈腎盂造影檢查證實囊腫與集合系統(tǒng)不相通,見表1。病例入選標準：膽囊良性病變，無嚴重炎癥粘連及其他手術(shù)禁忌癥。

1.2手術(shù)方法采用美國Stryke腹腔鏡系統(tǒng)，5 mm 30°鏡頭、電鉤、電凝棒、鈦夾鉗；杭州康基醫(yī)療器械有限公司硬質(zhì)彎曲器械，軟性器械套管及“三通轉(zhuǎn)換器”(single incision laparoscopic surgery port，SILS PORT)。德國ERBE Vio 200D型電外科工作站。

表1　一般資料

于全身麻醉后，3例伴有婦科并發(fā)癥患者取膀胱截石位，先行陰式子宮全切術(shù)，而后取頭低足高30°截石位，于陰道殘端安置SILS PORT；其余患者全麻后取頭低足高30°截石位。直視下切開陰道后穹隆3 cm。切口處安放SILS PORT，三通道內(nèi)分別插入3個軟性器械套管建立防止漏氣的通道。充氣后首先于SILS PORT 6點位通道置入腹腔鏡，探查腹盆腔情況，并監(jiān)視硬質(zhì)彎曲操作器械通過3點及9點位通道到達膽囊區(qū)附近。調(diào)整體位至頭高足低30°，右側(cè)傾斜15°，用抓鉗向上提起膽囊頸，分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，辨清膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系后，置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈，常規(guī)切除膽囊，電凝膽囊床；經(jīng)陰道取出膽囊。3例行陰式子宮全切術(shù)患者直視下用可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端、膀胱腹膜返折處，修補陰道前后壁，縫合會陰部皮膚；其余患者縫合陰道后穹隆切口。陰道內(nèi)填入碘伏紗布，安置尿管，手術(shù)結(jié)束。1例合并右腎囊腫者完成膽囊切除后，游離出囊腫，距腎實質(zhì)0.5 cm切除囊壁，殘留囊壁適當電凝，檢查無出血及膽漏、尿漏后，將膽囊及囊壁組織經(jīng)陰道切口取出體外, 直視下用可吸收線連續(xù)縫合陰道后穹隆切口于臍部輔助戳孔并放置引流管1根，安置尿管后完成手術(shù)。其中3例患者因有腹腔粘連，為防止對腸管造成損傷，經(jīng)臍戳孔安置trocar放入腹腔鏡監(jiān)視下放入操作器械，見表2。

表2　術(shù)中及術(shù)后情況

2結(jié)果

2.15例患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。膽囊切除時間27~55 min，平均膽囊切除術(shù)時間(38.4±10.4)min；腎囊腫切除時間49 min。術(shù)中出血量平均(28±10.4)ml，術(shù)后住院平均(3.8±0.8)d，見表2。

2.2術(shù)后隨訪6~12個月，全組無出血，無明顯腹壁手術(shù)瘢痕，無膽漏、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

2004年，Kalloo等[3]首先提出NOTES概念，發(fā)表了經(jīng)胃內(nèi)鏡動物腹腔探查的實驗報告。隨后NOTES成為國內(nèi)外研究的熱點。我國王子愷等[4]于2009年進行了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的動物實驗研究。至今動物模型已包括了NOTES的諸多應(yīng)用，如經(jīng)胃膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)等。而Gettman等[5]最早報道在豬模型中實施經(jīng)陰道的腎切除術(shù)。因經(jīng)陰道途徑無需考慮滲漏問題，可直視下縫合，是國內(nèi)外許多學(xué)者常用的研究路徑[6-8]。 顯示這項技術(shù)的優(yōu)越性。我院由初期成功進行經(jīng)陰道聯(lián)合經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)，積累經(jīng)驗后，成功完NOTES經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)[9]，并探索經(jīng)陰道腹腔鏡下同期行多臟器手術(shù)。

陰道是女性解剖的自然腔隙，具有伸展性強、愈合能力好等解剖特點。婦產(chǎn)科醫(yī)生已經(jīng)證實應(yīng)用腔鏡聯(lián)合陰道內(nèi)鏡進行子宮切除具有安全性，與開腹手術(shù)相比，對患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，認為經(jīng)陰道入路是可行的[10]。此外，外科醫(yī)師也經(jīng)由陰道切口取出大型標本，包括膽囊、結(jié)腸、脾臟、腎臟等。陰道后穹隆切口便于縫合，不易發(fā)生感染，愈合后美容效果良好，可預(yù)防切口疝的發(fā)生，很少發(fā)生女性性功能障礙。上述為經(jīng)陰道內(nèi)鏡手術(shù)奠定了技術(shù)基礎(chǔ)，并克服了倫理方面的問題。

操作通道的建立及器械的置入一直是經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)的難點，關(guān)系到手術(shù)操作的靈活性，甚至決定了手術(shù)的成功與否。第1例在建立氣腹時采用陰道內(nèi)填入紗布，效果差，操作時器械不穩(wěn)定，后改為SILS PORT，有效地克服了上述不足。經(jīng)SILS PORT放置超長尾端去除進氣螺栓的trocar。trocar端錯開，不在同一平面，可減少或避免器械間的沖突，使操作相對較靈活。超長trocar使腔鏡操作器械容易到達手術(shù)區(qū)域，有效防止放置過程中對大網(wǎng)膜或腸管的損傷[11]。在初期行經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)建立操作通道及器械置入時，最好經(jīng)臍孔置入trocar置入腹腔鏡監(jiān)視，防止損傷腸管，熟練后再行PURE NOTES。術(shù)中如遇操作困難，也應(yīng)及時于臍部輔助戳孔，以利于手術(shù)安全完成。臍部切口隱蔽，不增加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后同樣可以達到腹壁無瘢痕的美容效果。

我們體會到，使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械操作時缺乏滿意的立體感、空間感，而且“同軸平行-管狀視野”的缺陷比較明顯，給手術(shù)帶來很大困難，需要預(yù)先將手術(shù)器械置入手術(shù)區(qū)域才能進行操作。因手術(shù)器械長，不易控制遠端，要求手術(shù)操作動作幅度小，操作更精細，才能避免損傷鄰近組織。為防止術(shù)中“熱分離”時發(fā)生灼熱副損傷，在解剖膽囊三角區(qū)時均采用“冷分離”方式。術(shù)中使用彎曲操作器械，較好地克服了使用常規(guī)腹腔鏡器械時手柄在體外“擁擠”的現(xiàn)象，更接近腹腔鏡遵循的“三角型”最佳操作角度，降低手術(shù)難度。該技術(shù)可以同時處理兩個以上腹部病變[12]，避免患者多次手術(shù)，降低手術(shù)風險及費用，具有良好的微創(chuàng)和美容效果。

經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)操作難度大，不足之處為：①器械相對集中，空間狹小，難以形成操作三角，相互干擾，影響操作。②腹腔鏡與器械幾乎平行，器械之間易發(fā)生遮擋，影響手術(shù)視野。③操作受患者體形影響較大，肥胖、身材較高的患者，常規(guī)器械的長度難以達到要求。本院近期引進了一種新型迷你抓鉗-Minilap抓鉗(直徑2.3mm)，在經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除中應(yīng)用，大大降低了手術(shù)難度[13]。Minilap抓鉗應(yīng)用于本術(shù)式，選用3D技術(shù)將會使手術(shù)得以簡化，醫(yī)師操作時更有底氣[14]。

4結(jié)論與展望

創(chuàng)傷、疼痛、瘢痕一直被認為是手術(shù)的必然產(chǎn)物，但近年來一種無痛無瘢痕的全新技術(shù)引起了腹腔鏡外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的極大興趣，成為研究和爭論的焦點，這就是NOTES[15]。經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)既具有無瘢痕、微創(chuàng)的優(yōu)點，又避免了穿刺口閉合和腹腔感染的潛在危險，是腹腔鏡不斷發(fā)展的成果，也是現(xiàn)階段最可行的NOTES。此技術(shù)的發(fā)展速度依賴于手術(shù)器械的進步，相信隨著經(jīng)驗的積累和技術(shù)水平的提高，可以應(yīng)用于更多的腹部手術(shù)，將成為微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。

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