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醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮治療急性酒精中毒的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

羅騫1，涂星2，熊芬2，蘇芬麗2

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣州510700；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬學(xué)院，廣州510405)

摘要：目的評(píng)價(jià)醒腦靜和納洛酮聯(lián)用及單用納洛酮治療急性酒精中毒的成本效果，構(gòu)建臨床決策模型，為其臨床安全合理用藥提供參考。方法效果指標(biāo)采用文獻(xiàn)分析法計(jì)算總有效率，通過對(duì)已有研究的間接分析獲得；成本指標(biāo)包括直接醫(yī)療成本和非直接醫(yī)療成本，通過廣州市某三甲中醫(yī)院治療和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)獲得。并以藥價(jià)下調(diào)10%和護(hù)理費(fèi)用上調(diào)10%進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果 醒腦靜和納洛酮聯(lián)用及單用納洛酮的總有效率分別為92.99%和78.10%，期望總成本分別為1 036.46和880.01元，成本、效果值分別為11.27和11.14；成本效果增量比較顯示，納洛酮聯(lián)合醒腦靜組每提高一個(gè)療效百分點(diǎn)需花費(fèi)約10.51元。敏感性分析結(jié)果顯示，納洛酮治療急性酒精中毒的成本、效果比為11.37，而納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療急性酒精中毒的成本、效果比為10.98，其比值低于納洛酮組。結(jié)論從臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)效益角度出發(fā)，建議在針對(duì)急性酒精中毒患者的急救治療時(shí)采用納洛酮聯(lián)合醒腦靜方案。

關(guān)鍵詞：醒腦靜注射液；納洛酮；急性酒精中毒；成本-效果分析；敏感性分析

doi:10.3969/j.issn.1004-2407.2015.06.027

中圖分類號(hào)：R956文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

基金項(xiàng)目：“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃課題(編號(hào)：2013BAI06B04)

收稿日期：(2015-03-17)

Clinical economic analyses of Xingnaojing Injections combines with naloxone in the treatment of acute alcoholism

LUO Qian1，TU Xing2，XIONG Fen2，SU Fenli2(1.The Fifth Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510700，China； 2.The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510405，China)

Abstract:ObjectiveTo establish a clinical decision model and make a cost-effectiveness analyses of Xingnaojing Injections combined with naloxone in the treatment of acute alcoholism (AA) comparing with naloxone，and provide a reference for the rational and safe use of drugs for AA. Methods Total effective rate was regarded as effectiveness index，which was gained by analyzing the literatures reports of AA using naloxone or Xingnaojing Injections combined with naloxone. Expected total cost was regarded as cost index，which were gained by analyzing the cost data of a certain grade-three general hospital in Guangzhou. A sensitivity analysis was made，with prices of drug falling by 10% and fees of nursing rising by 10%. Results Total effective rate of the treatment of AA using Xingnaojing Injections combined with naloxone and naloxone alone were 92.99%，78.10%，respectively. While the expected total cost were 1 036.46 and 880.01 yuan. Therefore，the ratio of cost and effect (C/E) were 11.27 and 11.14， respectively. The cost-effectiveness analysis and increment analysis showed that every 1% increase of total effective rate for using Xingnaojing Injections combined with naloxone in treating AA would cost about 10.51 yuan. Sensitivity analysis showed that C/E of the treatment of AA using Xingnaojing Injections combined with naloxone and naloxone alone were 10.98 and 11.37，respectively，when the prices of drug falling by 10% and fees of nursing rising by 10%.Conclusions From the clinical economics evaluation and social benefits，therapeutic schedule of Xingnaojing Injections combined with naloxone was advised to use in treating AA.

Key words: Xingnaojing Injections；naloxone；acute alcoholism(AA)；cost-effectiveness analysis；sensibility analysis

在臨床上治療急性酒精中毒時(shí)，除支持對(duì)癥治療外，還經(jīng)常采用具有促醒作用的藥物，目前應(yīng)用較多的有納洛酮等西藥和醒腦靜注射液等中成藥[1]。有研究證實(shí)納洛酮和醒腦靜在促進(jìn)腦清醒方面有較好的療效[2]。本研究運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理和方法對(duì)醒腦靜注射液和納洛酮所產(chǎn)生的相對(duì)經(jīng)濟(jì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床合理、安全用藥及個(gè)體化給藥提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1效果資料的獲取

1.1.1文獻(xiàn)檢索和策略在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索中文文獻(xiàn)，檢索詞：醒腦靜、酒精性中毒或乙醇中毒或酒厥；不能獲取全文的文獻(xiàn)采用手工檢索廣州中醫(yī)藥大學(xué)圖書館過刊。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2014年5月。

1.1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，無論是否使用盲法和分配隱藏；③治療組為醒腦靜注射液聯(lián)合納洛酮，對(duì)照組為納洛酮；④結(jié)局指標(biāo)清晰；⑤組間差異較小，具有可比性。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②非治療性的臨床研究、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及綜述類文獻(xiàn)；③組間均衡性差；④干預(yù)措施不符合要求；⑤無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的研究。

摘要1.1.3文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取由2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，首先閱讀題目和，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再對(duì)潛在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確最終納入研究。納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取仍然由2名評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立進(jìn)行，主要包括：2組病人基本情況、干預(yù)措施、結(jié)局測(cè)量指標(biāo)等。而后進(jìn)行交叉核對(duì)。如遇分歧通過第三方評(píng)論員協(xié)助解決或討論決定。結(jié)局指標(biāo)為有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2成本信息收集

1.2.1藥物規(guī)格及價(jià)格等信息的采集參考《國(guó)家基本藥物目錄》、省物價(jià)局等要求，以我院的藥物規(guī)格和價(jià)格為基準(zhǔn)，采集相關(guān)信息。研究中所涉及的成本，在直接醫(yī)療成本方面包括用藥成本和相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)成本；藥品的單位成本信息有政府定價(jià)的以物價(jià)部門定價(jià)為準(zhǔn)；衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目單位成本以省物價(jià)部門和衛(wèi)生部門公開的定價(jià)信息進(jìn)行測(cè)算。

1.2.2成本的確認(rèn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的成本包括直接成本、間接成本和隱性成本。直接成本包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本[3]。本研究中直接非醫(yī)療成本只納入急性酒精中毒患者因120救護(hù)車的出車費(fèi)，其他費(fèi)用因所占比例較小，在此研究中忽略。間接成本和隱性成本因差異性較大，在此研究中也忽略。

假設(shè)使用的醒腦靜注射液及其他藥品均為患者自費(fèi)，在成本計(jì)算中全額計(jì)算，不考慮是否報(bào)銷等問題。本研究所納入的成本分為4個(gè)方面，分別為患者住院期間所有檢查的花費(fèi)、患者住院期間的病床費(fèi)、發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)患者的花費(fèi)和住院期間使用醒腦靜注射液等的藥品費(fèi)用。

1.3臨床決策模型的構(gòu)建醒腦靜主要用于腦栓塞(腦梗塞、腦梗死)，腦出血急性期，顱腦外傷，急性酒精中毒，這些都屬于急性病，選擇使用決策樹模型進(jìn)行模擬。根據(jù)文獻(xiàn)檢索獲得的療效指標(biāo)和成本計(jì)算獲得的期望成本值，建立決策樹模型。

1.4成本-效果分析及敏感性分析成本效果分析的目的在于尋找達(dá)到某一治療效果的最低成本的治療方案，記載成本與效果之間尋找一個(gè)最佳的平衡點(diǎn)[4]，本研究用成本-效果比(C/E)表示單位效果所花費(fèi)的成本。本研究假設(shè)藥品費(fèi)用下降10%，護(hù)理費(fèi)用上調(diào)10%，進(jìn)行敏感度分析。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選及納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取本研究共檢索到文獻(xiàn)230篇，經(jīng)篩選后納入文獻(xiàn)5篇。

對(duì)納入的文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，主要提取急性酒精中毒患者藥物干預(yù)后治療效果和不良反應(yīng)的結(jié)果。數(shù)據(jù)提取結(jié)果見表1。對(duì)提取的結(jié)果采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，納洛酮與醒腦靜注射液聯(lián)用治療急性酒精中毒的總有效率(92.99%)顯著高于單用納洛酮組的總有效率(78.1%)。所納入文獻(xiàn)均無不良反應(yīng)的報(bào)道，即采用納洛酮或納洛酮和醒腦靜注射液聯(lián)用均未見明顯的不良反應(yīng)。

表1急性酒精中毒患者臨床治療效果分布

Tab.1 Distribution table of treatment effect in the treatment of acute alcoholism

納洛酮組/例納洛酮+醒腦靜組/例作者總數(shù)痊愈/顯效有效無效總有效率%總數(shù)痊愈/顯效有效無效總有效率%劉俊杰[5]38246878.9538323392.10賈振宇[6]35818974.303612191186.10禤惠蓮[7]42324685.7045395197.80代麗芬[8]553551572.7055476296.36姚翠娥[9]401022880.00402115490.00合計(jì)210109554678.10214151482192.99

注：總有效率=(痊愈/顯效例數(shù)+有效例數(shù))/例數(shù)×100%。

2.2成本的計(jì)算結(jié)果

2.2.1成本來源及統(tǒng)計(jì)住院期間檢查費(fèi)和住院成本費(fèi)見表2，藥品費(fèi)用見表3。因采用本研究治療方案未見明顯不良反應(yīng)，故不良反應(yīng)處理成本為0。

表2急性酒精中毒患者住院檢查成本和住院成本統(tǒng)計(jì)結(jié)果

Tab.2 Statistical results of hospitalization costs and examinational costs in the treatment of acute alcoholism

費(fèi)用名稱價(jià)格/元次數(shù)/時(shí)間總費(fèi)用/元 檢查費(fèi)* 肝功能八項(xiàng)69.002138.00 腎功能八項(xiàng)59.002118.00 血常規(guī)35.20270.40 尿組合32.00264.00 住院費(fèi) 床位費(fèi)70.00170.00 急診監(jiān)護(hù)費(fèi)120.001120.00 注射器(10mL)0.5110.51 注射器(30mL)1.4011.40 輸液器13.42126.84 靜脈采血管1.2922.58 采血器0.4220.84 靜脈輸液費(fèi)用6.00212.00 第二組起1.0011.00 靜脈采血費(fèi)用2.5025.00 吸氧6.0024144.00

*住院和出院時(shí)均應(yīng)進(jìn)行該4項(xiàng)生理代謝功能的檢查，以供判斷急性酒精中毒患者的分期和是否存在其他方面的病變。

表3急性酒精中毒患者藥品費(fèi)用成本統(tǒng)計(jì)結(jié)果

Tab.3 Statistical results of drug costs in the treatment of acute alcoholism

藥品名稱給藥劑量藥品規(guī)格藥品單價(jià)/元總費(fèi)用/元50g·L-1葡萄糖500mL500mL/瓶6.0106.010維生素C1.0g0.5g/支0.1810.362維生素B6200mg50mg/支0.1380.552500g·L-1葡萄糖100mL100mL/瓶1.4801.48050g·L-1葡萄糖250mL250mL/瓶4.9504.950西咪替0.2g0.2g×2mL/支0.2740.27450g·L-1葡萄糖氯化鈉500mL500mL/瓶6.0906.090維生素B10.1g0.1g/支0.2500.250門冬氨酸鉀鎂20mL10mL/支0.2720.544100g·L-1氯化鉀1.0g1g×10mL/支0.2000.2009g·L-1氯化鈉10mL10mL/支0.3220.322呋塞米20mg20mg/支2.3102.3109g·L-1氯化鈉20mL10mL/支0.3220.644納洛酮0.8mg0.4mg/支1.7263.45250g·L-1葡萄糖250mL250mL/瓶4.9504.950醒腦靜20mL10mL/支75.750151.500

本研究只納入急性酒精中毒和腦出血患者因120救護(hù)車的出車費(fèi)，依據(jù)我院目前執(zhí)行的物價(jià)局費(fèi)用為準(zhǔn)，急救范圍地段內(nèi)的每次58元，需要擔(dān)架員提供抬護(hù)服務(wù)的加收20元。即每位患者產(chǎn)生的直接非醫(yī)療成本為58+20=78元。

2.2.2患者期望總成本 一次治療有效患者的期望總成本為檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院成本與非醫(yī)療成本之和，即：

納洛酮組為390.4+27.44+384.17+78=880.01元；

納洛酮聯(lián)合醒腦靜注射液組為 390.4+183.89+384.17+78=1 036.46元。

對(duì)于一次治療無效的患者，姚翠娥[9]無效的1 h后重復(fù)給藥，代麗芬[8]無效的患者首次20 min后給予0.8 mg納洛酮靜注和1.2 mg納洛酮+9 g·L-1的氯化鈉注射液靜滴，醒腦靜組也是重復(fù)給藥一次，本研究假設(shè)對(duì)于第一次治療無效的患者，都采用重復(fù)給藥一次，即各組增加的費(fèi)用分別為：

納洛酮組為880.01元+(0.322×2+1.4)=885.506元；

納洛酮聯(lián)合醒腦靜注射液組為 1 036.46+(26.84+1+4.95+75.75×2)=1 220.75元

參考文獻(xiàn)2.3急性酒精中毒患者臨床治療決策模型的建立依據(jù)和廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)急性酒精性中毒采用納洛酮或納洛酮聯(lián)合醒腦靜注射液治療方案，歸納其治療效果和患者期望總成本，構(gòu)建臨床決策模型。結(jié)果見圖1。

圖1臨床決策樹模型

Fig.1 Decision tree model of clinical

注：P表示有效率；C表示期望成本。

2.4急性酒精中毒不同治療方案的成本-效果分析對(duì)納洛酮和納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療急性酒精中毒進(jìn)行成本-效果分析，結(jié)果見表4。

表4治療急性酒精中毒不同治療方案的成本-效果分析

Tab.4 Cost-effectiveness analysis of different schemes in the treatment of acute alcoholism

藥品成本/元效果/%成本/效果(△E/△C)納洛酮880.0178.1011.270—納洛酮+醒腦靜1036.4692.9911.14610.51

由表4可見，納洛酮聯(lián)合醒腦靜組的成本效果比為11.146，單獨(dú)納洛酮組的成本效果比為11.27，說明聯(lián)合用藥組治療急性酒精中毒稍好于單獨(dú)用納洛酮組，可作為相對(duì)較優(yōu)方案。成本效果增量比較顯示，納洛酮聯(lián)合醒腦靜組每提高一個(gè)療效百分點(diǎn)需花費(fèi)約10.51元。

2.5敏感性分析目前新醫(yī)改形勢(shì)下，改變主要包括取消藥品加成15%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)10%，增加處方費(fèi)、藥事費(fèi)等費(fèi)用。本次研究采用藥品價(jià)格減少15%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)10%，對(duì)成本-效果進(jìn)行敏感性分析。即：

納洛酮組費(fèi)用為：390.4+27.44×85%+[(384.17-120)+120×110%]+78=887.89元

納洛酮聯(lián)合醒腦靜組費(fèi)用為：390.4+183.89×85%+[(384.17-120)+120×110%]+78=1 020.88元。

假設(shè)治療效果不變，則其成本-效果分析結(jié)果見表5。

表5治療急性酒精中毒不同治療方案的成本-效果敏感性分析

Tab.5 Sensibility analysis of different schemes in the treatment of acute alcoholism

藥品成本/元效果/%成本/效果(E/C)納洛酮887.8978.1011.37納洛酮+醒腦靜1020.8892.9910.98

由表5可知，當(dāng)藥品價(jià)格下調(diào)15%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)10%時(shí)，納洛酮治療急性酒精中毒的成本、效果比升高，而納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療急性酒精中毒的成本、效果比降低，且其比值低于納洛酮組，提示新醫(yī)改政策下納洛酮聯(lián)合醒腦靜的診療方案更佳。

3討論

醒腦靜注射液源于安宮牛黃丸，主要成分為麝香、冰片、梔子、郁金等，有醒神止痙、清熱涼血、行氣活血、解毒止痛作用，研究表明其具有興奮中樞、解熱、鎮(zhèn)痛、抑菌、抗炎、 保肝的藥效[10-12]，靜脈給藥可透過血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮作用[13]。本研究從文獻(xiàn)分析和臨床角度出發(fā)，應(yīng)用臨床藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中最常用的評(píng)價(jià)方法成本-效果角度來研究納洛酮單用和醒腦靜注射液與納洛酮聯(lián)用的成本和療效，以尋求達(dá)到某一治療效果費(fèi)用最低的方案。

本研究結(jié)果顯示，采用納洛酮和醒腦靜注射液聯(lián)用的成本和效果均高于單用納洛酮，進(jìn)行C/E增量顯示，納洛酮聯(lián)合醒腦靜注射液每提高一個(gè)療效百分點(diǎn)約需花費(fèi)10.51元。因此，從臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)效益角度出發(fā)，建議在針對(duì)急性酒精中毒患者的急救治療時(shí)采用納洛酮聯(lián)合醒腦靜方案。

本研究同時(shí)進(jìn)行了敏感性分析，以避免新醫(yī)改針對(duì)藥價(jià)和護(hù)理等因素造成本研究結(jié)果出現(xiàn)偏差、適應(yīng)性降低的錯(cuò)誤。當(dāng)藥品價(jià)格下調(diào)15%，護(hù)理費(fèi)上調(diào)10%時(shí)，納洛酮治療急性酒精中毒的成本、效果比升高，而納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療急性酒精中毒的成本、效果比降低，且其比值低于納洛酮組，提示新醫(yī)改政策下納洛酮聯(lián)合醒腦靜的診療方案優(yōu)于單用納洛酮組。

本研究選用國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)分析計(jì)算效果指標(biāo)，研究人群可能存在一些差異，且樣本量不大，對(duì)研究結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一些不良影響，進(jìn)一步的研究需要擴(kuò)大樣本量。此外，本研究中的成本-效果分析是一定意義上的成本和效果分析，具有一定的相對(duì)性，如成本方面非醫(yī)療成本上醫(yī)院的管理費(fèi)用、醫(yī)療儀器的折舊費(fèi)用、病人家屬無償照顧患者的誤工費(fèi)用等；效果方面病人生活質(zhì)量的提高，這是無法確切反映的。

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