·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合研究·

基于德爾菲法的艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點(diǎn)研究

張曉偉，張愛萍，蔣自強(qiáng)，郭會軍

作者單位：210023 江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(張曉偉)；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院艾滋病臨床研究中心,國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)傳染病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科(張曉偉，蔣自強(qiáng)，郭會軍)；鄭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科(張愛萍)

通信作者：張愛萍，450007 河南省鄭州市，鄭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科；E-mail：waterblue133@163.com

【摘要】目的探討艾滋病相關(guān)腹瀉常見證型脾腎陽虛證的中醫(yī)辨證要點(diǎn)。方法于2013年9—11月采用德爾菲法，選取在艾滋病相關(guān)腹瀉治療領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家20名。制定艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)調(diào)查表，進(jìn)行兩輪專家問卷調(diào)查。采用均值、等級和及不重要百分比(R)評價(jià)專家意見集中程度，采用變異系數(shù)(CV)評價(jià)專家意見協(xié)調(diào)程度。辨證要點(diǎn)納入原則是答卷?xiàng)l目等級和≥滿分的50.0%，均值≥1分。結(jié)果第一輪調(diào)査問卷主要根據(jù)德爾菲法結(jié)合艾滋病相關(guān)腹瀉文獻(xiàn)，羅列艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)相關(guān)條目，包括便溏、泄瀉日久、完谷不化、腹部冷痛、腰膝酸冷、久瀉不止、四肢不溫、形寒肢冷、糞質(zhì)清稀、小便不利、面浮身腫、面色蒼白、久瀉滑脫、舌質(zhì)淡、苔白滑、脈細(xì)弱或沉遲。第一輪專家問卷調(diào)查結(jié)果顯示，小便不利、面浮身腫、面色蒼白3個條目等級和分別為14、9、12分，均值分別是0.70、0.45、0.60分，不符合“等級和≥滿分的50.0%，均值≥1分”的納入標(biāo)準(zhǔn)；以上3個條目的CV值分別為0.67、1.13、0.83高于其他條目。而其余條目在等級和、均值等方面均符合納入要求，故納入第二輪專家問卷調(diào)查中。第二輪專家問卷調(diào)查結(jié)果顯示，便溏、糞質(zhì)清稀的等級和分別是14、17分，均小于滿分的50.0%，均值分別為0.74、0.89分，均<1分；而其余條目在等級和、均值等方面均符合納入要求。結(jié)論泄瀉日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌質(zhì)淡、苔白滑、脈細(xì)弱或沉遲是艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證的主要辨證要點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】HIV腸??；脾腎陽虛；德爾菲法

基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局基地科研專項(xiàng)(JDZX2012021);國家科技重大專項(xiàng)(2009ZX10005-015);國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(國中醫(yī)藥發(fā)〔2009〕30號)

【中圖分類號】R 512.91

收稿日期：(2015-08-10；修改日期：2015-10-20)

張曉偉，張愛萍，蔣自強(qiáng)，等.基于德爾菲法的艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點(diǎn)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4257-4260.[www.chinagp.net]

Zhang XW,Zhang AP,Jiang ZQ,et al.The main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome in TCM syndrome differentiation of HIV/AIDS associated diarrhea based on the delphi method[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4257-4260.

The Main Symptoms of Yang Deficiency of Spleen and Kidney Syndrome in TCM Syndrome Differentiation of HIV/AIDS Associated Diarrhea Based on the Delphi MethodZHANGXiao-wei,ZHANGAi-ping,JIANGZi-qiang,etal.SchoolofPredinicalMedicalSciences,NanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanjing210023,China

Abstract【】ObjectiveTo research the main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome,a common TCM syndrome differentiation of HIV/AIDS associated diarrhea.MethodsTwenty experts who had much experience in the treatment of HIV/AIDS associated diarrhea was selected and Delphi method was employed from September to November 2013.Questionnaire of the main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndromeof HIV/AIDS associated diarrhea was designed,and two rounds of expert questionnaire survey were conducted.The mean,grade,andRwere mainly used in the evaluation of the concentration degree of expert opinion；coefficient of variation(CV)was used to evaluate the coordination degree of experts opinion.The inclusion criteria are that the total item grades≥50.0% of full score and mean value≥1.ResultsIn the first round of questionnaire survey,by Delphi method and the review of literature about HIV/AIDS associated diarrhea,we collected a list of symptoms including loose stool,long-lasing diarrhea,diarrhea with undigested food,crymodynia in abdomen,waist and knee acid cold,protracted diarrhea,lack of warmth in the limbs,coldness of body and limbs,watery stool,difficult urination,swollen face and body,pale complexion,pale tongue,white and smooth tongue coating,weak or delayed pulse.By the first round of expert questionnaire survey,the total item grades of difficult urination,swollen face and body,pale complexion were 14,9 and 12,and the mean values were 0.70,0.45 and 0.60,thus the three items were excluded for the inconformity with inclusion criteria；theCVvalues of the three items were 0.67,1.13 and 0.83,higher than other items.Other items all accorded with the inclusion criteria and were included in the second round of expert questionnaire survey.In the second round of survey,the total grades of loose stool and watery stool were 14 and 17,both lower than 50.0% of the total scores,and their mean values were 0.74 and 0.89,both lower than 1.Other items all accorded with the inclusion criteria.ConclusionThe study found that long-lasing diarrhea,diarrhea with undigested food,crymodynia in abdomen,waist and knee acid cold,pale tongue,white and smooth tongue coating and weak or delayed pulse are main symptoms of yang deficiency of spleen and kidney syndrome of AIDS associated diarrhea.

【Key words】HIV enteropathy； Spleen-kidney yang deficiency； Delphi method

腹瀉是艾滋病患者常見的臨床癥狀之一，在高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)前，西歐、北美約半數(shù)以上的艾滋病患者出現(xiàn)腹瀉癥狀，腹瀉發(fā)生率為30.0%～80.0%，在某些發(fā)展中國家腹瀉癥狀發(fā)生率可高達(dá)90.0%[1]。艾滋病相關(guān)腹瀉(HIV/AIDS associated diarrhea)指在艾滋病發(fā)病過程中出現(xiàn)腹瀉等相關(guān)病癥。艾滋病相關(guān)腹瀉可分為感染性腹瀉及非感染性腹瀉，其病因繁多，無論腹瀉的病因如何，腹瀉癥狀的發(fā)生均可導(dǎo)致患者體質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良及消耗癥狀，顯著降低了患者的生活質(zhì)量，是HIV/AIDS不良預(yù)后的獨(dú)立因素[2]，艾滋病晚期頑固性腹瀉所導(dǎo)致的營養(yǎng)不良和消耗癥狀是患者死亡的主要原因之一。中醫(yī)藥從上世紀(jì)九十年代介入艾滋病治療，對艾滋病相關(guān)腹瀉的發(fā)生發(fā)展、病機(jī)演變及用藥規(guī)律積累了一定的認(rèn)識。崔敏[3]認(rèn)為艾滋病相關(guān)腹瀉患者肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，而又以脾虛濕盛為關(guān)鍵，各種原因以致腎精虧虛，命門火衰，火不生土，脾失溫煦，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，發(fā)為泄瀉。張亞萍等[4]認(rèn)為艾滋病相關(guān)腹瀉是一種虛實(shí)夾雜的病癥，并認(rèn)為該病的發(fā)生多有明顯的誘發(fā)因素。倪量等[5]通過對艾滋病相關(guān)腹瀉患者進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中醫(yī)證候以虛證為主，尤其脾虛、腎虛多見，兼夾濕盛、氣滯等，常遷延難愈，脾虛濕盛是艾滋病相關(guān)腹瀉的病機(jī)關(guān)鍵，腹瀉日久累及腎臟，出現(xiàn)脾腎陽虛證。中醫(yī)辨證施治在艾滋病相關(guān)腹瀉診治方面發(fā)揮了積極作用，對該病治療經(jīng)驗(yàn)的積累以及對其發(fā)病病因、病機(jī)演變、辨證施治、預(yù)防調(diào)攝等認(rèn)識的深入使人們對中醫(yī)防治艾滋病相關(guān)腹瀉工作提出了更高要求，迫切需要建立統(tǒng)一、符合臨床實(shí)踐的艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)診療方案及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)，更好的指導(dǎo)臨床工作。本文應(yīng)用德爾菲法(Delphi method)對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點(diǎn)進(jìn)行研究。

1對象與方法

1.1研究對象于2013年9—11月，在河南省中醫(yī)學(xué)院第一、二、三附屬醫(yī)院及河南省中醫(yī)藥研究院等多家三級甲等中醫(yī)院選取艾滋病相關(guān)腹瀉領(lǐng)域?qū)＜?0名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)為河南省中醫(yī)中藥治療艾滋病項(xiàng)目省級專家組成員；(2)從事艾滋病防治工作6年以上，具有一定專業(yè)權(quán)威性；(3)具有高級職稱。其中男13名，女7名；年齡38～60歲，平均年齡(50.6±7.2)歲，正高級職稱16人，副高級職稱4人。依據(jù)第一輪專家問卷回復(fù)情況，對回復(fù)積極的進(jìn)行第二輪專家問卷調(diào)查。

1.2研究方法德爾菲法主要對問卷調(diào)查中專家意見的集中程度、協(xié)調(diào)程度進(jìn)行評價(jià)。均值、等級和、不重要百分比(R)主要用于評價(jià)專家意見集中程度，均值是專家對調(diào)查條目賦分的平均值，等級和是專家對調(diào)查條目賦分的代數(shù)和，均值、等級和的分值越大，說明專家意見越集中，條目越重要；不重要百分比是對調(diào)查條目賦值為零的專家數(shù)與參評專家總數(shù)的比值，不重要百分比分值越大則該條目越不重要。變異系數(shù)(CV)為調(diào)查條目標(biāo)準(zhǔn)差與均數(shù)的百分比，用于評價(jià)專家意見協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小則提示專家意見協(xié)調(diào)度越高，意見一致性越好。

1.2.1調(diào)查評價(jià)方法專家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，對問卷所列的各項(xiàng)指標(biāo)采用賦分方法進(jìn)行評分，依據(jù)重要程度分別計(jì)0、1、2分。以專家積極系數(shù)評價(jià)專家參與問卷調(diào)查的積極程度，專家積極系數(shù)=收回的問卷調(diào)查份數(shù)/發(fā)出的問卷調(diào)查份數(shù)×100.0%。

1.2.2問卷調(diào)查方法依據(jù)調(diào)查問卷設(shè)計(jì)原則，本次調(diào)查問卷中使用到的中醫(yī)術(shù)語盡量通俗易懂，避免出現(xiàn)歧義。第一輪調(diào)査問卷主要根據(jù)德爾菲法結(jié)合艾滋病相關(guān)腹瀉文獻(xiàn)研究結(jié)果，盡可能多的羅列艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)，相關(guān)條目見表1。以第一輪專家調(diào)査問卷統(tǒng)計(jì)分析為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)第二輪專家調(diào)查問卷。辨證要點(diǎn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：等級和≥滿分的50.0%，均值≥1分?！皾M分”指該指標(biāo)最高得分(2分)乘以答卷份數(shù)。

本次問卷調(diào)查采用當(dāng)面送達(dá)方式發(fā)放問卷。第一輪專家問卷調(diào)查寄出20份，回收20份，調(diào)查問卷回收率為100.0%，專家積極系數(shù)為100.0%；第二輪專家問卷調(diào)查寄出20份，回收19份，調(diào)查問卷回收率為95.0%，專家積極系數(shù)為95.0%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對問卷表中的各項(xiàng)信息建立Excel表數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)采用雙人雙錄入方法，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2結(jié)果

2.1第一輪專家問卷調(diào)查分析通過對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)第一輪專家問卷調(diào)查分析(見表1)發(fā)現(xiàn)，小便不利、面浮身腫、面色蒼白三條目的等級和分別為14、9、12分，均值分別為是0.70、0.45、0.60分，不符合“等級和≥滿分的50.0%，均值≥1”的納入標(biāo)準(zhǔn)，說明專家認(rèn)為此3項(xiàng)條目指標(biāo)在脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)中重要性較低；以上三條目的變異系數(shù)分別為0.67、1.13、0.83高于其他條目，提示專家認(rèn)為這些條目對脾腎陽虛證辨證的重要性意見比較不一致，協(xié)調(diào)度較差。以上三條目的不重要百分比分別是30.0%、55.0%、40.0%，高于其他條目。而其余條目在等級和、均值方面符合納入要求，專家認(rèn)為這些指標(biāo)對脾腎陽虛證辨證較為重要，專家意見較為集中，協(xié)調(diào)度較高，故納入第二輪專家問卷調(diào)查中。

表1艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)的第一輪問卷結(jié)果

Table 1The first round of the questionnaire on spleen and kidney yang deficiency syndrome differentiation of AIDS related diarrhea

癥狀等級和(分)均值(x±s,分)CVR(%)便溏251.25±0.440.350泄瀉日久351.75±0.440.250完谷不化301.50±0.510.340腹部冷痛361.80±0.410.230腰膝酸冷331.65±0.490.300久瀉不止321.60±0.500.310四肢不溫301.50±0.510.340形寒肢冷301.50±0.510.340糞質(zhì)清稀211.05±0.220.210小便不利140.70±0.470.6730.0面浮身腫90.45±0.511.1355.0面色蒼白120.60±0.500.8340.0久瀉滑脫341.70±0.470.280舌質(zhì)淡301.50±0.510.340苔白滑281.40±0.500.380脈細(xì)弱或沉遲351.75±0.440.250

注：CV=變異系數(shù)，R=不重要百分比

2.2第二輪專家問卷調(diào)查分析第二輪艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)專家問卷調(diào)查中(見表2)，便溏、糞質(zhì)清稀等級和分別是14、17分，均小于滿分的50.0%，均值分別為0.74、0.89分，小于1，說明專家認(rèn)為這些條目對脾腎陽虛證重要性不高。而泄瀉日久、完谷不化、腹部冷痛、腰膝酸冷、久瀉不止、四肢不溫、形寒肢冷、久瀉滑脫、舌質(zhì)淡、苔白滑以及脈細(xì)弱或沉遲等條目在等級和、均值方面均符合納入要求，說明專家普遍認(rèn)為這些指標(biāo)較為重要，意見也較為集中。據(jù)專家建議將臨床意義相似的項(xiàng)目進(jìn)行合并，避免重復(fù)。如將四肢不溫、形寒肢冷、腰膝酸冷合并為腰膝冷痛，將泄瀉日久、久瀉不止、久瀉滑脫合并為泄瀉日久。最終專家意見統(tǒng)一認(rèn)為泄瀉日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌質(zhì)淡、苔白滑以及脈細(xì)弱或沉遲對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證的辨證較為重要。

3討論

本研究使用德爾菲法，德爾菲法又稱為專家咨詢法或?qū)＜以u分法，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的一種社會研究方法[6]。德爾菲法

表2艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)的第二輪問卷結(jié)果

Table 2The second round of the questionnaire on spleen and kidney yang deficiency syndrome differentiation of AIDS related diarrhea

癥狀等級和(分)均值(x±s,分)CVR(%)便溏140.74±0.450.6126.3泄瀉日久331.74±0.450.260完谷不化281.47±0.510.350腹部冷痛341.79±0.420.230腰膝酸冷321.68±0.480.290久瀉不止301.58±0.510.320四肢不溫281.47±0.510.350形寒肢冷291.53±0.510.330糞質(zhì)清稀170.89±0.320.3610.5久瀉滑脫321.68±0.480.290舌質(zhì)淡281.47±0.510.350苔白滑271.42±0.510.360脈細(xì)弱或沉遲331.74±0.450.260

可將人的知識、經(jīng)驗(yàn)等模糊性信息量化表達(dá)，并通過討論等形式逐步取得對某一事物較為一致的看法或意見，是中醫(yī)證候研究中的一項(xiàng)重要方法學(xué)[7]。艾滋病相關(guān)腹瀉病因復(fù)雜，對該病中醫(yī)病因病機(jī)、辨證施治等尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識。而德爾菲法通過調(diào)查問卷將專家經(jīng)驗(yàn)信息量化，并逐步形成較為統(tǒng)一意見。因此，本研究以德爾菲法對調(diào)查從事艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)藥治療的臨床專家進(jìn)行調(diào)查問卷，通過對專家意見量化，期望統(tǒng)一艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證辨證要點(diǎn)。

艾滋病為免疫缺陷綜合征，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，患者常見癥狀有疲乏、頭暈、氣短、胸悶、消瘦、易感冒，患者多見舌質(zhì)淡紅、苔白，脈象可見沉、細(xì)、弱等[8]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)不同年齡患者癥狀有一定差異性，年長患者乏力、頭暈、食欲不振、四肢困重、消瘦等癥狀更為明顯[9]。艾滋病相關(guān)腹瀉是艾滋病疾病過程中出現(xiàn)以腹瀉為主要癥狀的相關(guān)病癥，其發(fā)病及病機(jī)演變與艾滋病病機(jī)密切相關(guān)。目前認(rèn)為艾滋病相關(guān)腹瀉多為慢性腹瀉，其證以虛為主，患者多晨起腹瀉，畏寒怕冷。

本研究經(jīng)兩輪專家問卷調(diào)查，專家意見統(tǒng)一認(rèn)為泄瀉日久、完谷不化、腰膝冷痛、舌質(zhì)淡、苔白滑以及脈細(xì)弱或沉遲對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證的辨證較為重要，這與目前對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證的認(rèn)識基本一致。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃運(yùn)化水谷精微，滋養(yǎng)腎臟，同時又需腎陽溫煦方可升清，而腎陽得水谷精微之滋補(bǔ)才可不斷發(fā)揮其功能，兩者相互滋生、相互影響。艾滋病腹瀉患者久病耗氣傷陽，以致腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾陽，或脾虛日久、脾陽虛衰不能充養(yǎng)腎陽，故見泄瀉日久不愈，反復(fù)發(fā)作；陽虛無力溫煦故見腰膝冷痛、晨起腹痛腹瀉；脾腎陽虛無力運(yùn)化，故可見完谷不化；其舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細(xì)亦為脾腎陽虛之象。而小便不利、面浮身腫、面色蒼白等條目雖可見于脾腎陽虛證病人，但是有些專家認(rèn)為其對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證的辨證意義不大，專家意見分歧較大。而對于某些臨床意義相似或相近的條目，如四肢不溫、形寒肢冷、腰膝酸冷等，專家認(rèn)為可將其進(jìn)行統(tǒng)一，以便形成規(guī)范的臨床辨證用語。

中醫(yī)對艾滋病相關(guān)腹瀉在病因、病機(jī)等方面還未形成統(tǒng)一認(rèn)識，在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上對艾滋病相關(guān)腹瀉的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治等內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，以德爾菲法進(jìn)行專家問卷調(diào)查，統(tǒng)一艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)辨證要點(diǎn)具有重要意義，本文僅對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點(diǎn)的專家問卷調(diào)查工作進(jìn)行了總結(jié)，在兩輪專家問卷調(diào)查基礎(chǔ)上，討論并接受專家意見建議，兼顧臨床實(shí)用性，對艾滋病相關(guān)腹瀉脾腎陽虛證中醫(yī)辨證要點(diǎn)進(jìn)行了明確，為艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的建立奠定了基礎(chǔ)。但研究中也存在參與問卷調(diào)查專家來源具有區(qū)域局限性等不足，艾滋病相關(guān)腹瀉中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步研究完善。

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