·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

【編者按】隨著醫(yī)學(xué)科技的迅速發(fā)展，腫瘤篩查方法在日益精確的同時(shí)，也越來(lái)越復(fù)雜、越來(lái)越昂貴。受方便性和經(jīng)濟(jì)能力的影響，我國(guó)居民的腫瘤篩查參與率一直較低。目前，腫瘤篩查工作已被納入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，這一舉動(dòng)將對(duì)提高居民篩查參與率和篩查成本控制率具有重要意義。為探索適合我國(guó)國(guó)情的、性價(jià)比較高的腫瘤篩查和早診早治體系，公共衛(wèi)生服務(wù)工作者們進(jìn)行了大量的努力和探索。本期我們特別刊登了“腫瘤篩查專題研究”，希望能為我國(guó)適宜癌癥防治技術(shù)和相關(guān)政策制度的制定有所幫助。

基于社區(qū)的乳腺癌篩查成本預(yù)測(cè)與控制研究

楊嵐，高鷹，李文，王媛，蘆文麗

作者單位：300070 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室

通信作者：蘆文麗，300070 天津市，天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室；E-mail：luwenli1234@163.com

【摘要】目的探討基于社區(qū)的乳腺癌篩查成本預(yù)測(cè)與控制，為政府制定相關(guān)衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制提供依據(jù)。方法從社會(huì)學(xué)角度出發(fā)，預(yù)測(cè)基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案(方案A)的篩查成本，并將其與2009年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)乳腺癌篩查推薦方案及其調(diào)整篩查年齡段后的篩查方案(方案B1、B2)、2010年我國(guó)農(nóng)村婦女乳腺癌篩查推薦方案及其調(diào)整篩查年齡段后的篩查方案(方案C1、C2)進(jìn)行比較。采用Treeage Pro 2011軟件對(duì)基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案的影響因素進(jìn)行單因素敏感度分析。結(jié)果5種篩查方案的篩查方法實(shí)施成本分別為1 396.67、7 988.73、14 643.52、3 866.84及4 643.26萬(wàn)元；項(xiàng)目管理成本分別為1 444.66、785.46、1 449.45、1 210.53及1 453.74萬(wàn)元；篩查對(duì)象相關(guān)成本分別為2 454.84、3 410.67、6 251.84、6 756.10、8 112.63萬(wàn)元；總成本分別為5 296.17、12 184.86、22 344.81、14 209.63及11 833.47萬(wàn)元；人均乳腺癌篩查成本分別為18.44、77.75、77.78、49.46及49.47元/人。單因素敏感度分析顯示，鉬靶X線攝影儀折舊維修費(fèi)、全科醫(yī)生年勞務(wù)費(fèi)、單位乳腺觸診檢查時(shí)間、乳腺觸診檢查后建議鉬靶X線攝影率、單位鉬靶X線攝影時(shí)間對(duì)篩查成本的影響較大。結(jié)論基于社區(qū)的乳腺癌篩查的總成本和人均篩查成本均低于其他4種篩查方案，鉬靶X線攝影儀折舊維修費(fèi)和全科醫(yī)生年勞務(wù)費(fèi)是篩查成本的主要構(gòu)成。選擇高效、低價(jià)、耐用的篩查設(shè)備，提高其利用率和完好率，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，合理控制檢查時(shí)間，提高勞動(dòng)效率是乳腺癌篩查成本控制的重要內(nèi)容。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤；篩查；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；成本及成本分析

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81301799)

【中圖分類號(hào)】R 737.9 R197

收稿日期：(2015-06-25；修回日期：2015-09-25)

楊嵐，高鷹，李文，等.基于社區(qū)的乳腺癌篩查成本預(yù)測(cè)與控制研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4179-4183.[www.chinagp.net]

Yang L,Gao Y,Li W,et al.Estimate and control of the cost of community-based breast cancer screening[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4179-4183.

Estimate and Control of the Cost of Community-based Breast Cancer ScreeningYANGLan,GAOYing,LIWen,etal.DepartmentofHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

Abstract【】ObjectiveTo study the estimate and control of the cost of community-based breast cancer screening,in order to provide references for making the mechanism of health care reimbursement by government.MethodsThe cost of community-based breast cancer screening scheme(scheme A) was estimated from the perspective of sociology and was compared with that of the breast cancer screening scheme recommended by USPSTF in 2009(scheme B1),the adjusted version of scheme B1 adjusted by age(scheme B2),China rural breast cancer screening scheme recommended in 2010(scheme C1) and the adjusted version of scheme C1 adjusted by age(scheme C2).Treeage Pro 2011 software was employed to conduct single-factor sensitivity analysis of the influencing factors for community-based breast cancer screening.ResultsThe implementation cost of the five schemes was 13 966.7,79 887.3,146 435.2,38 668.4 and 46 432.6 thousand yuan respectively;the scheme management cost was 14 446.6,7 854.6,14 494.5,12 105.3 and 14 537.4 thousand yuan respectively;the relevant cost of screening objects was 24 548.4,34 106.7,62 518.4,67 561.0,81 126.3 thousand yuan;the total cost was 52 961.7,121 848.6,223 448.1,142 096.3,and 118 334.7 thousand yuan respectivey.The average cost of breast cancer screening per person was 18.44,77.75,77.78,49.46 and 49.47 yuan respectively.The single-factor sensitivity analysis showed that depreciation and maintenance cost of molybdenum target X-ray camera,the yearly cost of general practitioners,the mammary gland palpation and inspection time per person,the rate of molybdenum target X-ray photography recommended after mammary gland palpation and inspection and the unit time of molybdenum target X-ray photography have significant influences on the cost of screening.ConclusionThe general cost and the cost per person of community-based breast cancer screening are lower than other four schemes,and depreciation and maintenance cost of molybdenum target X-ray camera and the yearly cost of general practitioners are the major constitutes of the screening cost.Applying high-efficiency,low-price and durable screening equipments,improving the equipments′ usage rate and serviceability rate,strengthening personnel training,controlling inspection time rationally,improving the efficiency of labor are the major contents of the cost control of breast cancer screening.

【Key words】Breast neoplasms;Screening;Community health services;Costs and cost analysis

乳腺癌是危害女性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在全球女性發(fā)病率和死亡率中居于首位，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。乳腺癌篩查是有效提高患者生存率、降低患者死亡率的預(yù)防措施，已經(jīng)作為一項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在我國(guó)廣泛開(kāi)展[1-2]。乳腺癌篩查的人力、物力需求較大，對(duì)其成本進(jìn)行估計(jì)和控制十分必要。本研究主要探討基于社區(qū)的乳腺癌篩查策略的成本構(gòu)成和影響因素，為控制乳腺癌篩查成本和政府制定相關(guān)衛(wèi)生補(bǔ)償方案提供參考。

1研究方法

1.1篩查方案

1.1.1基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案天津市現(xiàn)行的基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案(方案A)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主體，對(duì)35～69歲本地戶口常住已婚婦女進(jìn)行每年1次的臨床乳腺觸診檢查；建議疑似婦女到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行鉬靶X線攝影；攝影檢查為惡性或評(píng)估不完全者，建議行B超檢查，并進(jìn)行病理檢查確診。

1.1.2其他4種乳腺癌篩查方案(1)2009年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)推薦的針對(duì)50～74歲婦女進(jìn)行每?jī)赡?次的鉬靶X線攝影[3]，對(duì)攝影陽(yáng)性者進(jìn)行病理檢查(方案B1)；(2)將方案B1中的年齡組調(diào)整為35～69歲，篩查方法同B1(方案B2)；(3)2010年我國(guó)農(nóng)村婦女乳腺癌篩查推薦方案，即對(duì)35～59歲婦女進(jìn)行每年1次的臨床乳腺觸診檢查和B超檢查，對(duì)檢查結(jié)果可疑者進(jìn)行鉬靶X線攝影，然后對(duì)檢查結(jié)果為4～5級(jí)者建議進(jìn)行病理檢查[4](方案C1)；(4)將方案C1中的年齡組擴(kuò)展為35～69歲，篩查方法同C1(方案C2)。

1.2篩查人口估測(cè)不同篩查方案，參加篩查的年齡組和選擇的篩查方法不同，因而4種方案實(shí)際接受各項(xiàng)篩查方法的人數(shù)也不同。本研究以《天津統(tǒng)計(jì)年鑒2012》[5]的不同年齡組人口構(gòu)成為基礎(chǔ)，結(jié)合篩查參與率、篩查過(guò)程中各篩查方法陽(yáng)性病例檢查率(陽(yáng)性率，見(jiàn)表1)，估測(cè)各方案中不同篩查方法的檢查人數(shù)。不同篩查方法檢查人數(shù)=符合條件的實(shí)際參與篩查人口數(shù)×相應(yīng)陽(yáng)性率。

1.3篩查成本篩查總成本為篩查方法實(shí)施成本、項(xiàng)目管理成本及篩查對(duì)象相關(guān)成本的總和。篩查方法實(shí)施成本包括設(shè)備折舊維修費(fèi)和醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)，篩查方法包括臨床乳腺觸診、鉬靶X線攝影、乳腺B超及病理檢查；項(xiàng)目管理成本指與篩查相關(guān)的宣傳、培訓(xùn)及組織成本；篩查對(duì)象相關(guān)成本指篩查對(duì)象參加篩查產(chǎn)生的費(fèi)用，如交通費(fèi)和誤工費(fèi)等。篩查成本預(yù)算所需參數(shù)見(jiàn)表1。

1.3.3篩查對(duì)象相關(guān)成本篩查對(duì)象相關(guān)成本主要包括誤工費(fèi)和交通費(fèi)。誤工費(fèi)依據(jù)天津市2011年社會(huì)平均勞務(wù)費(fèi)18元/(人·h)[11]，結(jié)合誤工時(shí)間進(jìn)行估算；誤工費(fèi)=相應(yīng)篩查方式誤工時(shí)間×接受該篩查方法的人數(shù)×18。由于本研究是基于社區(qū)的乳腺癌篩查，篩查對(duì)象到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行臨床乳腺觸診以步行為主，交通費(fèi)忽略不計(jì)。而進(jìn)行乳腺B超和鉬靶X線攝影檢查需要到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，交通費(fèi)按8元/人估計(jì)。

1.4敏感度分析乳腺癌篩查各組成部分的成本及篩查人數(shù)的波動(dòng)均會(huì)影響乳腺癌篩查總成本的測(cè)算結(jié)果，為進(jìn)一步確認(rèn)乳腺癌篩查成本的可能范圍，采用Treeage pro 2011軟件，對(duì)不同篩查方案中所有可能影響篩查總成本的因素進(jìn)行敏感度分析，尋找影響篩查成本的最主要因素，為乳腺癌篩查項(xiàng)目成本控制提供依據(jù)。

2結(jié)果

2.1各項(xiàng)篩查方案的預(yù)計(jì)檢查人數(shù)按照100.00%的人群參與率進(jìn)行預(yù)測(cè)，方案A中有2 872 647人會(huì)接受乳腺觸診檢查，其中預(yù)計(jì)106 288人會(huì)接受鉬靶X線攝影，18 558人會(huì)接受B超檢查，4 309人會(huì)接受病理檢查。其他篩查方案預(yù)計(jì)檢查人數(shù)見(jiàn)表2。

2.2篩查成本估算

2.2.1篩查方法實(shí)施成本乳腺觸診、鉬靶X線攝影、B超檢查、病理檢查的單位篩查成本最佳估計(jì)值分別為3.54元、60.58、13.13、140.79元(見(jiàn)表3)。按80.00%的人群參與率計(jì)算，5種篩查方案的篩查方法實(shí)施成本分別為1 396.67、7 988.73、14 643.52、3 866.84及4 643.26萬(wàn)元。

表1　篩查成本預(yù)測(cè)所需參數(shù)

2.2.2項(xiàng)目管理成本因篩查過(guò)程應(yīng)保證醫(yī)務(wù)人員的充足性，故以100.00%的人群參與率計(jì)算5種篩查方案各項(xiàng)篩查方法所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)。5種篩查方案所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)分別為237、152、279、462及554名(見(jiàn)表4)。結(jié)合各方案所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)，預(yù)測(cè)出醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)成本。最終預(yù)測(cè)出5種篩查方案的項(xiàng)目管理成本分別為1 444.66、785.46、1 449.45、1 210.53及1 453.74萬(wàn)元(見(jiàn)表5)。

表2　各篩查方案預(yù)計(jì)檢查人數(shù)(人)

注：-代表無(wú)該數(shù)據(jù)

表3　各項(xiàng)篩查方法的單位實(shí)施成本(元)

注：-代表無(wú)該數(shù)據(jù)

表4　5種篩查方案所需醫(yī)務(wù)人員數(shù)(人)

注：-代表無(wú)該數(shù)據(jù)

2.2.3篩查對(duì)象相關(guān)成本5種篩查方案的篩查對(duì)象相關(guān)成本分別為2 454.84、3 410.67、6 251.84、6 756.10及8 112.63萬(wàn)元。具體情況見(jiàn)表6。

2.2.4總成本5種篩查方案的總成本分別為5 296.17(4 517～6 935)、12 184.86(8 318～21 662)、22 344.81(11 569～28 796)、14 209.63(13 257～39 717)、11 833.47(9 634～15 653)萬(wàn)元。以2013年天津市人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[12]為基礎(chǔ)，結(jié)合各篩查方案的時(shí)間間隔，預(yù)測(cè)出人均乳腺癌篩查成本為18.44(15.72～24.14)、77.75(53.08～138.22)、77.78(53.11～138.26)、49.46(40.27～65.43)及49.47(40.28～65.43)元/人。

2.3敏感度分析乳腺癌篩查成本單因素敏感度分析顯示，鉬靶X線攝影儀折舊維修費(fèi)、全科醫(yī)生年勞務(wù)費(fèi)、單位乳腺觸診檢查時(shí)間、乳腺觸診檢查后建議鉬靶X線攝影率、單位鉬靶X線攝影時(shí)間對(duì)篩查成本的影響較大(見(jiàn)圖1)。

表5　5種篩查方案的項(xiàng)目管理成本預(yù)測(cè)(萬(wàn)元)

表65種篩查方案的篩查對(duì)象相關(guān)成本預(yù)測(cè)(萬(wàn)元)

Table 6Estimated cost relevant with screening subjects under the 5 screening schemes

篩查方案誤工費(fèi)交通費(fèi)篩查對(duì)象相關(guān)成本方案A2386.8268.022454.84方案B12407.691002.983410.67方案B24413.351838.496251.84方案C15225.031531.076756.10方案C26274.141838.498112.63

注：EV=5.98×109

圖1基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案成本影響因素敏感度分析

Figure 1Sensitivity analysis of influencing factors for the cost of community-based breast cancer screening scheme

3討論

3.1乳腺癌篩查成本預(yù)測(cè)的意義乳腺癌篩查是一項(xiàng)長(zhǎng)期的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。世界各國(guó)，尤其是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家均對(duì)基于不同地域、不同人群的乳腺癌篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行了報(bào)道，癌癥研究機(jī)構(gòu)和組織也提出了多種乳腺癌篩查推薦方案。在有限的衛(wèi)生資源下，乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一直是評(píng)價(jià)不同篩查方案的重要內(nèi)容，而對(duì)乳腺癌篩查手段和總篩查成本的預(yù)測(cè)方法進(jìn)行探討，是乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要組成部分，也是探索符合我國(guó)國(guó)情的、具有良好衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益的乳腺癌篩查方案的重要內(nèi)容。此外乳腺癌篩查成本預(yù)測(cè)還有利于合理利用衛(wèi)生服務(wù)資源，提高衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟(jì)管理水平，增強(qiáng)成本節(jié)約意識(shí)，為政府制定乳腺癌篩查項(xiàng)目補(bǔ)償機(jī)制和探討乳腺癌篩查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果提供參考，這對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。

3.2各項(xiàng)篩查方法的單位實(shí)施成本本研究以文獻(xiàn)資料和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，測(cè)算出乳腺觸診檢查的單位服務(wù)成本為2.26～5.10元/人，接近2010年農(nóng)村婦女篩查中央財(cái)政補(bǔ)助中5元/人的標(biāo)準(zhǔn)，但B超檢查和鉬靶X線攝影的單位服務(wù)成本分別為7.53～19.25元/人、41.90～105.51元/人，均低于2010年農(nóng)村婦女篩查中央財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)[4]。這可能是因?yàn)椋?010年農(nóng)村婦女篩查中央財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)更接近于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，兼顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)利；而本研究的預(yù)測(cè)過(guò)程，是從社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的執(zhí)行功能角度出發(fā)，只考慮了設(shè)備、相關(guān)耗材、人員及必要管理成本。

3.3基于社區(qū)的乳腺癌篩查策略的成本優(yōu)勢(shì)及影響因素作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)中婦女保健項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容之一，乳腺癌篩查以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)篩查承擔(dān)機(jī)構(gòu)，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行乳腺觸診檢查，建議觸診疑似患者到上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院行進(jìn)一步診斷。目前，乳腺觸診檢查是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一，經(jīng)費(fèi)由地方財(cái)政承擔(dān)，而進(jìn)一步檢查診斷的費(fèi)用則由篩查對(duì)象自費(fèi)或通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。本研究從社會(huì)學(xué)角度出發(fā)，綜合各方面因素對(duì)篩查成本進(jìn)行預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)相比于國(guó)內(nèi)外機(jī)構(gòu)或組織推薦采用的其他4種乳腺癌篩查方案，如果針對(duì)同一年齡段人群進(jìn)行篩查，基于社區(qū)的乳腺癌篩查方案的成本最低。但需要指出的是，成本最低并不是選擇和確定最佳篩查方案的標(biāo)準(zhǔn)，篩查方案的選擇還需要綜合考慮篩查效果，而本研究?jī)H為篩查方案的成本效果分析提供成本估算的參考。

乳腺癌篩查成本單因素敏感度分析顯示，鉬靶X線攝影儀折舊維修費(fèi)、全科醫(yī)生年勞務(wù)費(fèi)、單位乳腺觸診檢查時(shí)間、乳腺觸診檢查后建議鉬靶X線攝影率、單位鉬靶X線攝影時(shí)間對(duì)篩查成本的影響較大?？梢?jiàn)，控制醫(yī)療資源消耗是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制的重要方面，選擇效能高、價(jià)格低、耐用的乳腺癌篩查設(shè)備，提高其利用率和完好率，降低折舊費(fèi)用，是制定乳腺癌篩查成本控制標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容。強(qiáng)化人員培訓(xùn)，合理控制檢查時(shí)間，提高勞動(dòng)效率也是乳腺癌篩查成本控制的重要內(nèi)容。再者，通過(guò)強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提高乳腺觸診結(jié)果的準(zhǔn)確性，也可以降低乳腺癌篩查成本。與醫(yī)療衛(wèi)生其他服務(wù)內(nèi)容一樣，乳腺癌篩查的成本控制首先要建立成本控制標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)某杀究刂茦?biāo)準(zhǔn)可以為促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)資源合理利用與確保衛(wèi)生服務(wù)公平、充分提供保障。

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(本文編輯：王鳳微)