表里雙解法治療病毒性外感熱病

鄭鑫,王志英*

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029)

摘要：病毒性外感熱病起病急、傳變快，常表現(xiàn)表里同病。應(yīng)用表里雙解法治療該病既可以祛邪外出，也可以防止病邪深入，達(dá)到表里同治，內(nèi)外分解，防止病邪傳變，提高療效，縮短病程的作用。臨床應(yīng)用關(guān)鍵要抓住表里俱病、表里不和的病機(jī)。表里雙解法內(nèi)涵豐富，常以解表清里、解表通下、解表和里及汗清和下四法聯(lián)用等，均取得良好的臨床療效。然而目前尚無(wú)統(tǒng)一的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)發(fā)揮治療作用的機(jī)理研究不夠深入。為更好應(yīng)用于臨床，應(yīng)對(duì)其進(jìn)一步深入研究。

關(guān)鍵詞：外感熱??；表里雙解法；表里同病

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.02.006

中圖分類號(hào)：R254文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A

文章編號(hào)：1003-5699(2015)02-0124-04

基金項(xiàng)目:國(guó)家“十二五”科技支撐項(xiàng)目(2013BA102B08)。

作者簡(jiǎn)介:鄭鑫(1987-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)肺系疾病臨床研究。

收稿日期:(責(zé)任編輯：王丹2014-10-13)

*通信作者:王志英，電話-(025)86798189，電子信箱-yeming7309@163.com

Treatment of viral exogenous febrial disease with expelling pathogens

from both interior and exterior method

ZHENG Xin,WANG Zhiying*

(The First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:The viral exogenous febrile disease onset is sudden and spread faster.It often express with disease involving both exterior and interior.Using expelling pathogens from both interior and exterior method can eliminate pathogens,also can prevent pathogenic factors deeply.It can eliminate pathogens by diaphoresis and purgation respectively,to prevent the disease change,improve curative effects,shorten the course of the disease.Clinical application of the key way is to grasp the pathogenesis of disease involving both exterior and interior.Expelling pathogens from both interior and exterior method content is rich.It common has resolving exterior and clearing heat method,resolving exterior and purgation method,reconciling exterior and interion method and four-method associaed-application etc.There are all have achieved good clinical curative effect.However,there is no unified clinical efficacy evaluation criteria,and the study on the mechanism of the therapeutic effect is not enough in-depth.For the better application in clinic,we should cope with the further study.

Keywords:Exogenous febrial disease;expelling pathogens from both interior and exterior method;disease involving both exterior and interior

病毒性外感熱病常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的流行性感冒、化膿性扁桃體炎、急性上呼吸道感染等疾病，臨床表現(xiàn)有惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽頭痛、口渴引飲、便秘尿赤、舌紅苔黃、脈數(shù)等。病毒性外感發(fā)熱具有起病急、傳變快的特點(diǎn)，病程中常常表現(xiàn)為表里同病，應(yīng)用表里雙解法，具有表里同治，內(nèi)外分解的作用。體現(xiàn)了汗法與下法、清法、溫法等方法的結(jié)合運(yùn)用。能縮短病程，防止病邪傳變，提高療效，正如汪昂《醫(yī)方集解》所云“病在表者，宜汗宜散，病在里者，宜攻宜清，至于表證未除，里證有急者，則當(dāng)和表里而兼治之”?，F(xiàn)將表里雙解法治療病毒性外感熱病的概況總結(jié)如下。

1理論探討

病毒性外感熱病屬于中醫(yī)傷寒、溫病、瘟疫范疇，病因常見的是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火及戾氣。仲景創(chuàng)立的六經(jīng)辨證學(xué)說對(duì)外感熱病辨證有里程碑式意義，對(duì)于僅有表證，常用辛溫解表法，而對(duì)于表里同病的情況，仲景治法隨機(jī)應(yīng)變，正如柯韻伯總結(jié)說“仲景治表里證，有兩解表里者，有解表里自和者，有只合里而表自解者…”。《傷寒論》記載了許多表里雙解的方劑，根據(jù)表寒里熱之多少靈活運(yùn)用大青龍湯、射干麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢湯等。外感熱病發(fā)展的高峰時(shí)期是明清時(shí)代，此時(shí)期創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證方法，強(qiáng)調(diào)辛涼解表、顧護(hù)陰液、清里熱在治療溫病中作用。楊栗山受“伏氣”“里熱怫郁”學(xué)說啟發(fā)，認(rèn)為溫病傳變由里向外，創(chuàng)立了清、宣、下同施的升降散，擴(kuò)展了解表法范圍，為后世醫(yī)家多推崇。近代醫(yī)家對(duì)外感熱病標(biāo)志性進(jìn)展是姜春華提出的外感熱病“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”理論，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)之貴不在識(shí)得疾病發(fā)展規(guī)律，而在于截?cái)喟l(fā)展規(guī)律”。施今墨認(rèn)為“外感熱性病多屬內(nèi)有蓄熱，外感風(fēng)寒。治療時(shí)應(yīng)既解表寒又清里熱，用藥時(shí)表里比重必須恰當(dāng)”。姜良鐸[1]提出“外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)”論，將外感病分為無(wú)內(nèi)傷的基礎(chǔ)外感病和有內(nèi)傷基礎(chǔ)外感病，并認(rèn)為后者在臨床上多見，因此表里雙解法在外感熱病中廣泛應(yīng)用。

2表里雙解法臨床研究

2.1解表清里法解表清里法治療表邪未解，里熱已熾的證侯，由解表法與清熱解毒法復(fù)合而成。解表法具有宣肺氣、開腠理、散外邪等作用，立法依據(jù)《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其在皮者，汗而發(fā)之”“因其輕而揚(yáng)之”。清法具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，早在《素問·至真要大論》就有“熱者寒之”“溫者清之”等論述。解表清里法發(fā)端于《傷寒論》，其中代表方劑是治療表寒較重、內(nèi)有煩熱的大青龍湯，以麻黃、桂枝等辛溫解表藥配合石膏辛寒之品，有解表清熱除煩作用。金元時(shí)期劉河間，“寒涼派”代表，強(qiáng)調(diào)寒涼清熱解毒藥在外感病中的應(yīng)用，認(rèn)為“六經(jīng)傳受自淺至深，皆是熱證”。明王履治溫病初起，除用辛涼外，認(rèn)為“法當(dāng)清里熱為主，佐當(dāng)清表之品，亦有里熱清而表自解者”，治療外感熱病注重清熱藥的運(yùn)用。

李澤恩等[2]將外感發(fā)熱分為2組,治療組34例口服自制的“雙解顆?！?由生石膏、麻黃、葛根、黃芩、蟬蛻、生姜、甘草組成)，總有效率88.24%；對(duì)照組靜滴清開靈，總有效率81.82%，證實(shí)具有解表清里作用的雙解顆粒是治療外感高熱的有效藥物,其效果與清開靈相當(dāng)。周峰然等[3]用自制的清里解表湯(金銀花15 g，連翹12 g，石膏20 g，葛根15 g，柴胡15 g，薄荷9 g，青蒿12 g，荊芥9 g等)治療小兒外感發(fā)熱100例，總有效率95.0%，對(duì)照組64例采用?；撬犷w粒治療,總有效率85.9%，2組臨床療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)論自擬清里解表湯療效明顯優(yōu)于?；撬犷w粒對(duì)照組。

2.2解表通下法解表通下法治療表證未罷，里熱偏盛，上焦邪熱郁阻，中焦燥熱內(nèi)結(jié)，表熱里實(shí)之證。通下法可以祛除燥屎、積滯、瘀血等有形之邪，更重要的是祛除邪熱，保津存陰。柳寶詒說“溫?zé)岵峤Y(jié)胃腑，得攻下而解者十居六七”，推崇下法在溫病中的作用。吳又可明確提出“注意逐邪勿拘結(jié)糞”，后世提出的“溫病下不厭早”“急下存陰”“下中有補(bǔ)”理論都強(qiáng)調(diào)治療溫病早用下法?！秱摗窏l文“腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故”，是指表邪未解，里熱已實(shí)，宜用厚樸七物湯，方中小承氣祛邪實(shí)消痞滿，桂枝達(dá)外表之邪。因外感熱病通常是首先犯肺，表現(xiàn)為肺衛(wèi)熱甚，根據(jù)“肺與大腸相表里”理論，在宣肺解表藥中加入少許通腑之品，使邪熱從汗發(fā)、從便解，往往獲得較好的臨床療效。涼膈散具有瀉火通便、清上泄下作用，是解表通下、以瀉代清的代表方劑[4]。

董向力等[5]用自擬的解表通下退熱方(連翹、半夏、葛根、荊芥、萊菔子、瓜蔞、焦檳郎、甘草等)治療小兒外感發(fā)熱230例,總有效率88.7%。叢丹[6]分別用銀翹散和銀翹散加生大黃治療風(fēng)熱感冒患兒共80例,治療組在72 h內(nèi)全部退熱，在5 d內(nèi)癥狀全部改善；而對(duì)照組則在96 h內(nèi)全部退熱，在6 d內(nèi)癥狀全部改善。2組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此，治療風(fēng)熱感冒解表與通下法連用，取生大黃通腑泄?jié)?、清瀉肺熱的作用，有良好的臨床效果。

2.3解表和里法解表和里法是用于外感熱病在表里傳變過程中，出現(xiàn)半表半里、表里不和之證。和里法既能祛除病邪，又能調(diào)整臟腑功能?！秱骼碚摗氛f“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪在里者，必蕩滌以為利；其于不內(nèi)不外，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣?！焙头苁拱氡戆肜镏?，或臟腑、陰陽(yáng)、表里失和得以解除，戴天章《廣瘟疫論》說“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，可見和法應(yīng)用范圍較廣，其中有和解少陽(yáng)、透達(dá)膜原、調(diào)和肝脾、疏肝和胃、分消上下、調(diào)和腸胃等[7]。解表和里法代表方劑是《傷寒論》的小柴胡湯，96條原文“此為邪入少陽(yáng)，樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)于半表半里之少陽(yáng)病，所謂半表半里，實(shí)為邪正相爭(zhēng)、正邪相持階段?！敝委熤酗L(fēng)表虛證的桂枝湯，也旨在以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為目的，和法有利于表解里和，使邪氣不再深入，病程縮短。

呂錦強(qiáng)[8]將小兒外感發(fā)熱分為2組，對(duì)照組65例使用病毒唑靜滴，治療組65例使用柴胡桂枝湯加減(小柴胡湯與桂枝湯各取半量合劑而成)，對(duì)照組治愈10例，顯效18例，有效19例，無(wú)效18例；治療組治愈55例，顯效5例，有效3例，無(wú)效2例，2組之間的總有效率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明運(yùn)用解表和里法治療外感發(fā)熱有良好的作用。

2.4表里雙解，汗和清下四法聯(lián)用中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人制宜的整體觀念，由于季節(jié)、地域、生活環(huán)境影響，外感熱病純寒或純熱少見，大多數(shù)寒熱錯(cuò)雜，是運(yùn)用復(fù)法治療外感熱病的基礎(chǔ)。清·吳鞠通在治療溫病時(shí)，常以多種治法聯(lián)用以加強(qiáng)退熱，他常把辛涼解肌、甘寒瀉熱、芳香利竅等法聯(lián)用熔于一方而治療外感表證。外感表證以解表為要，通過發(fā)汗祛邪解表，因發(fā)汗之藥多辛溫，即使表熱主辛涼，若不加辛溫，雖有清解之力，少辛溫發(fā)汗之功，難達(dá)到汗出表解的目的，在表里傳變中，易出現(xiàn)表里不和、半表半里之證，要用和法起到表里分消，控制病勢(shì)深入，表邪入里，里熱熾盛，解表與清里并用，還可采取“寓下于清”之意，使熱從下泄?？偠灾?，汗和清下四法聯(lián)用，可以祛邪外出，阻斷傳變，先安未受邪之地。

黃洪坤等[9]用清解和下四法自擬方劑柴膏銀黃解熱糖漿治療外感高熱，方中防風(fēng)、荊芥祛風(fēng)解表，桑葉、菊花疏風(fēng)清熱，柴胡、黃芩和解退熱，石膏清熱瀉火，金銀花、連翹、板藍(lán)根、佛耳草清熱解毒，大黃瀉下攻積、清熱瀉火，地龍清熱熄風(fēng)。治療組用該方加柴胡針、清開靈針共77例，總有效率為98.7%；對(duì)照組用常規(guī)西藥共10例，總有效率為70%。治療組退熱時(shí)間最短2 h(平均49 h)，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組(平均退熱時(shí)間54 h)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3實(shí)驗(yàn)研究

周旭澎用解表清里法研究其對(duì)流感病毒性肺炎小鼠肺組織炎性細(xì)胞因子表達(dá)的調(diào)控作用，研究證明IL-1β、IL-8、IL-10、CCL5(RANTES)、細(xì)胞間黏附分子1(intercelluar adhension molecule 1，ICAM-1) 在流感病毒感染引起的炎癥損傷中具有重要作用[10]。解表清里法顯著下調(diào)IL-1β基因和蛋白表達(dá)，也下調(diào)CXCR2、IL-6、IL-18、TGF-β1、CCL2、CCL5基因表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng),以維持機(jī)體免疫系統(tǒng)的自穩(wěn)[11]。研究者用解表清里法還可降低病毒性肺炎小鼠的肺指數(shù)，對(duì)于小鼠流感病毒所致間質(zhì)性肺炎的病理改變，可以減少病灶面積和病變程度[12],調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子的平衡[13]，同時(shí)能明確減少病毒性肺炎體內(nèi)靶抗原，減弱 NK 細(xì)胞識(shí)別活化作用從而發(fā)揮間接抗病毒作用[14]。劉海燕研究用銀葛雙解劑抗甲型H1N1流感病毒作用機(jī)理，銀葛雙解劑具有辛涼解肌透表，解毒清里熱之功效。體外實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，銀葛雙解劑可以抑制甲型H1N1流感病毒所致宿主細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的pH值降低，從而抑制甲型H1N1流感病毒與宿主MDCK細(xì)胞膜的融合，阻滯甲型H1N1流感病毒基因組進(jìn)入宿主MDCK細(xì)胞；體內(nèi)實(shí)驗(yàn)銀葛雙解劑通過下調(diào)甲型H1N1流感病毒感染小鼠血清中炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6的表達(dá)水平，從而減輕因炎性細(xì)胞因子的過度表達(dá)所致的機(jī)體損傷，發(fā)揮抗病毒的作用，還有通過調(diào)整CD4+、CD8+表達(dá)的百分比及CD4+/CD8+比值，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[15]。

4小結(jié)

外感熱病傳變迅速，常常出現(xiàn)表證未罷，又見里證，根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，在初期“先安未受邪之地”，早用表里雙解法。臨床具體應(yīng)用關(guān)鍵要抓住表里俱病、表里不和的病機(jī)，根據(jù)患者的臨床癥狀，選擇合適的治法。表里雙解法內(nèi)容豐富，不僅包括以上幾種，如有濕邪困遏，選用解表除濕法；有血瘀癥狀，可選用解表活血法等。但并不是所有外感熱病都可用表里雙解法，不可生搬硬套，要靈活運(yùn)用，遵循辨證論治原則。如外感熱病后期，邪入營(yíng)血分，出現(xiàn)身熱夜甚、譫語(yǔ)神昏、斑疹、舌絳脈細(xì)數(shù)等癥狀，此時(shí)治療要以涼血散血、清熱解毒、顧護(hù)陰津?yàn)橹鳌?/p>

總之，表里雙解法治療病毒性外感發(fā)熱臨床效果確切，但多數(shù)是集中在小樣本的臨床研究，缺乏大樣本具有說服力的研究報(bào)道，缺乏統(tǒng)一的臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)發(fā)揮治療作用的機(jī)理研究甚少。因此加大樣本研究量，制定統(tǒng)一療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)機(jī)理的研究，以便更好的應(yīng)用于臨床。但中醫(yī)是門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，在加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)研究的同時(shí)，更要注重實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。

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