高翔　周生敏　王娟

(達(dá)州市中心醫(yī)院手術(shù)室， 四川 達(dá)州 635000)

剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的安全性及效果評(píng)價(jià)*

高翔周生敏王娟

(達(dá)州市中心醫(yī)院手術(shù)室， 四川 達(dá)州 635000)

【摘要】目的評(píng)價(jià)剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的安全性及臨床效果。方法選取我院2013年3月～2014年6月收治的146例子宮肌瘤產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對(duì)照組各73例，觀察組患者給予剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，對(duì)照組患者給予常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后擇期切除子宮肌瘤，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，判斷兩組患者的臨床療效。結(jié)果全部患者均手術(shù)成功，觀察組與對(duì)照組切除腫瘤個(gè)數(shù)分別為88個(gè)和91個(gè)；平均直徑分別為(5.9±2.2)cm和(6.2±2.3)cm；觀察組手術(shù)時(shí)間[(62.3±13.2)min]長(zhǎng)于對(duì)照組[(51.2±10.6)min]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組在術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)褥病率、惡露持續(xù)時(shí)間、新生兒阿氏評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)安全，可行，能夠有效避免二次手術(shù)損傷，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)； 子宮肌瘤切除術(shù)； 安全性

子宮肌瘤又稱子宮纖維肌瘤、纖維肌瘤，是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多發(fā)于40歲左右女性[1]。目前伴隨醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，我國(guó)妊娠期合并子宮肌瘤的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，合并子宮肌瘤對(duì)產(chǎn)婦的身心健康均造成嚴(yán)重影響。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女較高的雌激素水平可促進(jìn)子宮肌瘤的發(fā)生[2]。目前關(guān)于妊娠期合并子宮肌瘤產(chǎn)婦是否應(yīng)進(jìn)行子宮肌瘤切除仍存在爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)和惡性變的發(fā)生[3]。本研究對(duì)我院2013年3月～2014年6月收治的146例子宮肌瘤產(chǎn)婦進(jìn)行臨床分析，探討剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的安全性、可行性及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1病例選擇與分組146例患者均為我院收治的子宮肌瘤產(chǎn)婦，全部患者術(shù)前均無嚴(yán)重外科合并癥、貧血及凝血功能障礙。根據(jù)手術(shù)方式的不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各73例，患者均簽具知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組患者給予剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，對(duì)照組患者給予常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后擇期切除子宮肌瘤，兩組患者在年齡、剖宮產(chǎn)指征、孕周等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者術(shù)前各項(xiàng)指征比較

1.2手術(shù)方法充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，采取持續(xù)硬膜外麻醉方式進(jìn)行麻醉，剖宮產(chǎn)手術(shù)前使用0.5%的布比卡因?qū)颊哌M(jìn)行麻醉，麻醉完全后于患者子宮下段處作橫切口或經(jīng)腹恥骨聯(lián)合上橫切口，將胎兒和胎盤完整取出后進(jìn)行肌瘤切除。首先根據(jù)超聲結(jié)果對(duì)子宮肌瘤的大小、位置和數(shù)量進(jìn)行確定，選擇適宜切入點(diǎn)，在肌瘤四周及基底處肌注含10U縮宮素的0.9%生理鹽水20ml，止血帶在子宮峽部扎緊，不可在闊韌帶應(yīng)用止血帶，子宮前后壁上部肌瘤行縱切口，下部肌瘤行橫切口，對(duì)肌瘤進(jìn)行完全切除后，縫合切口并止血處理。術(shù)后給予青霉素和縮宮素。

1.3護(hù)理措施兩組患者均采取相同的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

1.3.1術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1術(shù)前評(píng)估由于剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤患者切口較單一手術(shù)大，出血量較多，因此對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估十分重要。評(píng)估內(nèi)容包括：①患者年齡、對(duì)妊娠合并子宮肌瘤的認(rèn)知度、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況。②根據(jù)患者子宮肌瘤的大小、位置、數(shù)目、性質(zhì)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。③做好術(shù)前物品及設(shè)施準(zhǔn)備，并制定大出血急救方案[4]。

1.3.1.2積極預(yù)防貧血因?yàn)殚L(zhǎng)期過多月經(jīng)量，妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)婦多表現(xiàn)為不同程度的貧血表現(xiàn)， 因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該密切觀察患者是否存在貧血表征，如皮膚蒼白、指甲扁平無光澤、口腔炎、脫發(fā)、毛發(fā)干燥等。詳細(xì)詢問患者是否有乏力、頭暈、頭痛、倦怠、納差、胸悶、心慌等表現(xiàn)[5]。定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)貧血應(yīng)及時(shí)給予藥物治療。

1.3.1.3心理護(hù)理剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除患者往往存在較大的心理負(fù)擔(dān)，既擔(dān)心胎兒的安全，又擔(dān)心自身的安危，一臺(tái)手術(shù)兩條性命。因此，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)和健康教育，有針對(duì)性地給予不同年齡、不同文化程度患者的心理支持，積極為患者答疑解憂，使患者對(duì)手術(shù)有正確的認(rèn)知，消除恐懼和顧慮，積極配合手術(shù)的進(jìn)行[6]。

1.3.1.4病情觀察術(shù)前應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)胎心變化，觀察陰道有無出血，對(duì)出血原因進(jìn)行鑒定，判斷是子宮肌瘤所致還是妊娠所致[7]。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐或局部腹痛等表現(xiàn)，應(yīng)考慮肌瘤是否發(fā)生變性。要叮囑患者多休息，并配合醫(yī)師采取相應(yīng)的治療措施。

1.3.2術(shù)后護(hù)理確保產(chǎn)婦病房?jī)?nèi)安靜、清潔，空氣流通，室溫恒定在20℃上下，濕度恒定在55%上下。患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥數(shù)小時(shí)，并保持呼吸順暢，防止發(fā)生窒息。給予患者持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護(hù)并保持尿管通暢。密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)給予腹部按摩，靜脈滴注縮宮素、腹帶加壓包扎、砂袋壓迫傷口。重視患者主訴，是否出現(xiàn)口渴、汗出、畏寒肢冷等表現(xiàn)，定期稱量陰墊重量以計(jì)算陰道出血量。

1.3.2.1疼痛護(hù)理術(shù)后早期疼痛表現(xiàn)普遍發(fā)生，146例患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛表現(xiàn)，主要發(fā)生在術(shù)區(qū)，以術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最為嚴(yán)重，一般疼痛持續(xù)48～72h[8]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)的教育，如聽音樂轉(zhuǎn)移注意力、咳嗽時(shí)適當(dāng)用力按壓傷口兩側(cè)、腹帶加壓包扎等方式緩解疼痛[9]。

1.3.2.2預(yù)防感染患者術(shù)后易發(fā)生陰道惡露，抵抗力降低，從而導(dǎo)致感染。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，避免感染的發(fā)生；患者術(shù)后給予抗生素靜滴，常規(guī)更換切口敷料，每天兩次；1：40絡(luò)合碘行會(huì)陰沖洗，定期進(jìn)行血常規(guī)檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)是否有貧血表現(xiàn)[10]。密切關(guān)注患者傷口愈合情況及體溫變化，若有感染跡象應(yīng)盡早配合醫(yī)師采取相應(yīng)措施。

1.3.2.3活動(dòng)及飲食指導(dǎo)患者術(shù)后第一天流質(zhì)飲食，第二天半流質(zhì)飲食，第三天普通飲食。禁食8小時(shí)后可飲少量白開水，術(shù)后每?jī)尚r(shí)翻身1次，1天后拔出尿管，協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，但不要過度。

1.4觀察指標(biāo)觀察全部產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、排氣時(shí)間、術(shù)中術(shù)后縮宮素用量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白值變化、產(chǎn)褥病發(fā)病率、新生兒阿氏評(píng)分、惡露持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)，并對(duì)產(chǎn)婦切除的子宮肌瘤大小及數(shù)目進(jìn)行記錄。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較全部患者均手術(shù)成功，觀察組與對(duì)照組切除腫瘤個(gè)數(shù)分別為88個(gè)和91個(gè)；平均直徑分別為(5.9±2.2)cm和(6.2±2.3)cm；觀察組手術(shù)時(shí)間[(62.3±13.2)min]長(zhǎng)于對(duì)照組[(51.2±10.6)min]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者臨床效果比較±s)

2.2安全性比較兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)褥病率、惡露持續(xù)時(shí)間、新生兒阿氏評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者安全性比較±s)

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中是否應(yīng)該同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)目前仍存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)婦妊娠期血運(yùn)豐富，若同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)，易增加感染和出血的機(jī)會(huì)，已有因同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的產(chǎn)婦因大出血而導(dǎo)致死亡的報(bào)道[11]。多數(shù)教科書的指導(dǎo)意見為，除特殊情況如非帶蒂漿膜下子宮肌瘤予以同時(shí)行切除術(shù)外，其他類型的子宮肌瘤應(yīng)在術(shù)后合適期限進(jìn)行切除。但是隨著目前剖宮產(chǎn)手術(shù)操作的日益熟練，以及妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)病率升高，不贊成同時(shí)行切除術(shù)的觀點(diǎn)越來越受到?jīng)_擊[12]。有學(xué)者研究表明，有針對(duì)性地采取剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的足月妊娠患者，如子宮肌瘤邊界清楚則分離較容易，且子宮對(duì)縮宮素較為敏感，與剖宮產(chǎn)后行子宮肌瘤切除的患者比較，手術(shù)難易程度相當(dāng)[13]。有學(xué)者對(duì)剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤術(shù)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪后發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)單發(fā)肌瘤患者和多數(shù)單發(fā)肌瘤患者均成功避免再次子宮肌瘤切除術(shù)，無論從經(jīng)濟(jì)角度還是衛(wèi)生角度來看都是患者的利好[14]。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生來說，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)通常是能確保安全性的。Brown等通過回顧性研究表明，同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的妊娠患者與單純的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比較，兩組在住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱率、出血等方面沒有顯著差異，子宮肌瘤切除組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，故可認(rèn)為剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除不會(huì)給患者帶來明顯的危險(xiǎn)，具有良好的安全性[15]，這與我們的結(jié)果相符合。從本研究結(jié)果中不難發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組的術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)褥病率、惡露持續(xù)時(shí)間、新生兒阿氏評(píng)分等方面差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)的效果明顯，可避免二次手術(shù)帶來的損傷和經(jīng)濟(jì)壓力，又可提高產(chǎn)婦的依從性，具有臨床可行性。觀察組與對(duì)照組手術(shù)對(duì)新生兒健康的損傷均微小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，表明同時(shí)行子宮肌瘤切除安全可行。但此方案的實(shí)施必須把握好以下幾點(diǎn)：術(shù)前必須做好應(yīng)急準(zhǔn)備，并明確診斷，根據(jù)診斷結(jié)果選擇合適切口，既有利于剖宮產(chǎn)，又利于腫瘤的切除，手術(shù)過程中合理應(yīng)用抗生素和縮宮素，以防止感染的發(fā)生。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤切除術(shù)安全、可行，能夠有效避免二次手術(shù)損傷，可在臨床推廣應(yīng)用。

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The safety and effect of myomectomy after cesareanGAO Xiang,ZHOU Shengmin,WANG Juan

(OperationRoom,DazhouCentralHospital,Dazhou635000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety and the effect of myomectomy after cesarean. MethodWe selected 146 cases of uterine fibroids maternal in our hospital in 2013 March ～2014 year in June period as the research object. According to the different ways of operation, the patients were randomly divided into observation group and control group, each group of 73 people. The patients in observation group were treated with myomectomy after cesarean. The control group was treated with routine cesarean and myomectomy selectively. The operation time, intraoperative bleeding volume, the exhaust time, hospitalization time and the clinical effect were observed.ResultsAll patients were successfully operated. The number of tumor resection of observation group and control group were 88 and 91 respectively. The operation time of observation group (62.3±13.2) min was higher than that of control group (51.2±10.6) min. The difference has statistical significance (P<0.05). The amount of bleeding, the exhaust time, hospitalization time and other indicators of observation group and the control group had no significant difference (P>0.05). The parturient lochia rate, duration and Apgar score of observation group and the control group had no significant difference (P>0.05). ConclusionMyomectomy after cesarean is safe and feasible, can effectively avoid the damage of the two surgery.

【Key words】Cesarean section； Resection of myoma of uterus； Safety

(收稿日期：2015-01-26； 編輯： 母存培)

基金項(xiàng)目：四川省科技廳支撐項(xiàng)目(2012S13451)

【中圖分類號(hào)】R 719.8;R 737.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.023