李靈玲　羅雄英　陳濤　辜娟　郎義　鐘強

(四川省中醫(yī)研究院·四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院　1.麻醉科，2.綜合內(nèi)科， 四川 成都 610041)

不同麻醉深度對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能和血清S100-β蛋白水平的影響*

李靈玲1羅雄英1陳濤1辜娟1郎義1鐘強2

(四川省中醫(yī)研究院·四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.麻醉科，2.綜合內(nèi)科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的分析不同麻醉深度對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率和血清S100-β蛋白水平的影響。方法選取200例接受手術(shù)治療的老年患者作為研究對象，將其隨機分為淺麻醉組和深麻醉組各100例，淺麻醉組患者的術(shù)中Narcotrend麻醉深度指數(shù)(NTI)控制在47～64，深麻醉組患者術(shù)中的NTI控制在20～36。對兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、應(yīng)用血管活性物質(zhì)比例、術(shù)后視覺疼痛評分(VSA評分)、術(shù)中NTI、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及術(shù)中、術(shù)后的血清S100-β蛋白水平進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果淺麻醉組患者的丙泊酚用量顯著低于深麻醉組(t=3.024，P<0.05)；兩組患者術(shù)中各時點的MAP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.083～0.968，均P>0.05)；兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、瑞芬太尼用量、術(shù)后VSA評分、術(shù)中應(yīng)用各類血管活性藥物比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.033～0.335，t=0.215～0.607，均P>0.05.)；淺麻醉組患者的POCD發(fā)生率顯著高于深麻醉組(χ2=19.888，P<0.05)，從手術(shù)進(jìn)行2小時時開始，兩組患者的血清S100-β蛋白水平開始出現(xiàn)顯著上升(q=2.945～4.557，P<0.05)，深麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平在術(shù)后24小時時恢復(fù)到麻醉前水平(q=0.308，P>0.05)，而淺麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平在術(shù)后24小時時仍高于麻醉前水平(q=3.256，P<0.05)，而且從術(shù)畢時至術(shù)后24小時時，淺麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平均高于深麻醉組(t=3.557～4.416，P<0.05)。結(jié)論在老年患者的手術(shù)中，應(yīng)用較深麻醉深度可降低患者的POCD發(fā)生率和術(shù)后血清S100-β蛋白水平，有利于患者認(rèn)識功能的恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】老年； 術(shù)后認(rèn)知功能障礙； 麻醉深度； S100-β蛋白； 血清學(xué)檢測

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是在手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的一種常見術(shù)后并發(fā)癥，至今其發(fā)病機制尚未完全闡明。但學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，不合理的麻醉管理方式可以使老年患者POCD的發(fā)病風(fēng)險顯著上升，而且老年P(guān)OCD患者術(shù)后發(fā)生阿爾茨海默病(AD)的潛在風(fēng)險也會顯著上升[1]。近年來的研究證實，麻醉藥物、麻醉方式等因素均與老年患者POCD的發(fā)生具有密切的相關(guān)性[2]。血清S100-β蛋白水平是與認(rèn)知損害程度相關(guān)的血清學(xué)指標(biāo)，也是近年來在POCD研究領(lǐng)域的熱點指標(biāo)之一。本研究針對不同麻醉深度對老年患者POCD發(fā)生率和血清S100-β蛋白水平的影響進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月～2014年1月在我院接受手術(shù)治療的200例老年患者作為研究對象，均為在全麻下行腹部手術(shù)，患者的美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅱ～Ⅲ級，預(yù)計完成手術(shù)時間為2～4h。200例患者中男性116例，女性84例，年齡60～74歲，平均(68.4±2.6)歲。排除合并精神疾患、意識障礙及在本研究中無法評測的患者。應(yīng)用隨機數(shù)字表將納入患者分為淺麻醉組和深麻醉組各100例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、合并慢性基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法兩組患者均給予不同深度的全身麻醉，淺麻醉組患者的術(shù)中Narcotrend麻醉深度指數(shù)(NTI)控制在47～64，深麻醉組患者術(shù)中的NTI控制在20～36。具體方法為：兩組患者入室后均行常規(guī)生命體征監(jiān)測和Narcotrend腦電監(jiān)測，行橈動脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測。兩組患者均應(yīng)用0.05mg/kg咪達(dá)唑侖和3mg/kg丙泊酚靜脈泵注進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)患者的NTI水平達(dá)到研究預(yù)設(shè)范圍后給予2～3μg/kg芬太尼和0.6mg/kg羅庫溴銨靜脈滴注，術(shù)中給予1～5mg/kg·h丙泊酚和0.05～0.2μg/kg·min瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注進(jìn)行麻醉維持，通過調(diào)整麻醉劑用量使患者的NTI維持在研究預(yù)設(shè)范圍。如患者在術(shù)中出現(xiàn)心率、血壓的劇烈波動，可根據(jù)情況給予艾司洛爾、阿托品、烏拉地爾、麻黃堿等血管活性藥物，術(shù)畢縫皮后停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3觀察指標(biāo)對兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、應(yīng)用血管活性藥物比例、術(shù)后視覺疼痛評分(VSA評分)進(jìn)行觀察和比較；在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)完成時(T1)、氣管插管時(T2)、切皮時(T3)、手術(shù)1h時(T4)、手術(shù)2h時(T5)、術(shù)畢時(T6)、氣管插管拔管時(T7)等時間點對患者的NTI、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)進(jìn)行記錄和比較；在術(shù)前1天和術(shù)后24小時應(yīng)用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評價，并根據(jù)MMSE評分的變化幅度判定患者是否發(fā)生POCD，判定標(biāo)準(zhǔn)為教育年限不高于6年患者的MMSE評分<20分，或教育年限高于6年患者的MMSE評分<24分時判定為POCD；在麻醉誘導(dǎo)前(Ta)、手術(shù)2h時(Tb)、術(shù)畢時(Tc)、術(shù)后2h時(Td)、術(shù)后24h時(Te)等時點采集兩組患者的外周靜脈血樣本，經(jīng)離心分離提取血清后應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對血清標(biāo)本中的S100-β蛋白水平進(jìn)行檢測和比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，不同時點測量指標(biāo)比較用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析進(jìn)行處理，組內(nèi)兩兩比較用SNK法(q法)進(jìn)行處理，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后疼痛程度比較兩組患者術(shù)中的麻醉時間、手術(shù)時間、瑞芬太尼用量、術(shù)后VSA評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.215～0.607，均P>0.05)，淺麻醉組患者的丙泊酚用量顯著低于深麻醉組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.024，P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后疼痛程度比較±s)

注:與深麻醉組比較，①P<0.05

2.2兩組患者術(shù)中NTI、MAP和HR及應(yīng)用血管活性藥物比較重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析顯示，兩組患者術(shù)中NTI、MAP和HR組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.088、3.654、3.537，均P<0.05)；NTI的組間差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.855，P<0.05)；MAP和HR的組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.915、1.223，均P>0.05)；兩組間除存在研究預(yù)設(shè)NTI顯著差異之外(t=2.976～3.611，P<0.05)，MAP、HR等其它指標(biāo)在各時點的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(q=0.204～1.055，t=0.083～0.968，均P>0.05)，見表2。兩組患者術(shù)中應(yīng)用各類血管活性藥物比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.033～0.335，P>0.05)，見表3。

表2　兩組患者術(shù)中NTI、MAP和HR比較

注:與T0時點比較，①P<0.05；與深麻醉組比較，②P<0.05

表3兩組患者術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物情況比較[n(×10-2)]

Table 3Comparison of application of vasoactive drugs in the operation of the patients in the two groups

組別n阿托品麻黃堿烏拉地爾艾司洛爾淺麻醉組10023(23.0)19(19.0)13(13.0)7(7.0)深麻醉組10025(25.0)18(18.0)11(11.0)5(5.0)

2.3兩組患者POCD發(fā)生率和術(shù)中、術(shù)后血清S100-β蛋白水平比較淺麻醉組中有41例發(fā)生POCD，深麻醉組中有13例發(fā)生POCD，兩組患者POCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.888，P<0.05)；兩組患者的血清S100-β蛋白水平組間差異和組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.155、4.683，均P<0.05)，其中從手術(shù)進(jìn)行2小時時開始，兩組患者的血清S100-β蛋白水平開始出現(xiàn)顯著上升(q=2.945～4.557，均P<0.05)，深麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平在術(shù)后24小時時恢復(fù)到麻醉前水平(q=0.308，P>0.05)，而淺麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平在術(shù)后24小時時仍高于麻醉前水平(q=3.256，P<0.05)，而且從術(shù)畢至術(shù)后24h小時，淺麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平均高于深麻醉組(t=3.557～4.416，均P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者術(shù)中、術(shù)后血清S100-β蛋白水平比較±s)

注:與Ta時點比較，①P<0.05；與深麻醉組比較，②P<0.05

3討論

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷加劇，接受手術(shù)治療的老年人比例不斷增加，因此，POCD的發(fā)病率也不斷上升，而發(fā)生在圍術(shù)期的認(rèn)知功能損害可導(dǎo)致患者死亡率出現(xiàn)上升。老年P(guān)OCD的發(fā)生率與種族具有相關(guān)性。有研究顯示，我國回族老年人群的POCD發(fā)生率要顯著高于漢族老年人群，術(shù)前的高甘油三酯、高血糖、高血壓病史，術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、ICU滯留時間等均是老年患者早期發(fā)生POCD的危險因素，而受教育時間長和術(shù)前MMSE評分高則均是保護(hù)因素[3]。

人們發(fā)現(xiàn)POCD現(xiàn)象已經(jīng)有超過100年的時間了，而POCD的概念是在1955年被首次提出，并且當(dāng)時學(xué)者將其定義為“麻醉對老年人造成的大腦損傷”。隨著研究的不斷深入，POCD被證實為一種由多因素導(dǎo)致的病理現(xiàn)象，而麻醉只是其中之一[4]。與POCD相關(guān)的麻醉因素主要包括麻醉方式、麻醉藥物兩方面，麻醉導(dǎo)致的POCD的機制可能與麻醉導(dǎo)致患者發(fā)生中樞性炎癥、中樞膽堿能系統(tǒng)功能異常、體內(nèi)鈣失衡等因素有關(guān)[5]。有研究證實，與硬脊膜外阻滯麻醉相比較，全身麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響較大，應(yīng)用全麻患者的POCD發(fā)生率也較高，這與麻醉藥用量較多有關(guān)。因此，有些學(xué)者主張在老年患者進(jìn)行的手術(shù)中應(yīng)盡量選擇硬脊膜外阻滯麻醉[6]。針對麻醉深度與POCD的關(guān)系研究也是學(xué)術(shù)界討論的焦點問題。有研究結(jié)果顯示，針對行胃腸道惡性腫瘤根治術(shù)的老年患者應(yīng)用不同深度的全身麻醉，其術(shù)后的POCD發(fā)生率會產(chǎn)生顯著的差異[7]。

目前臨床應(yīng)用的麻醉深度指標(biāo)主要包括腦電雙頻指數(shù)(BIS)、麻醉深度指數(shù)(CSI)和Narcotrend麻醉深度指數(shù)(NTI)等。近年的研究已證實，在麻醉過程中采用BIS監(jiān)測，可顯著提高麻醉鎮(zhèn)靜深度判斷的準(zhǔn)確性，有助于降低老年P(guān)OCD的發(fā)生[8]。而在全麻手術(shù)中根據(jù)CSI調(diào)整麻醉藥用量在穩(wěn)定MAP、HR等指標(biāo)方面的作用要高于憑借麻醉醫(yī)師經(jīng)驗判斷麻醉深度調(diào)整麻醉藥用量，而且還能達(dá)到減少丙泊酚用量、改善患者睜眼時間、拔管時間及自然呼吸恢復(fù)時間等指標(biāo)，減少惡心、嘔吐、騷動等不良反應(yīng)的目的[9，10]。而本研究中應(yīng)用NTI作為判斷麻醉深度的參考指標(biāo)，近年的研究顯示，Narcotrend麻醉深度監(jiān)測能夠及時反映全身麻醉患者在蘇醒期的意識恢復(fù)水平，可保證患者術(shù)中的生命體征變化更加平穩(wěn)，從而提高手術(shù)的安全性[11]。不論是對于全憑靜脈麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用Narcotrend麻醉深度監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測均更有利于控制麻醉深度，可用較少的麻醉藥物用量達(dá)到最佳的麻醉效果[12，13]。

S100-β蛋白是近年來學(xué)術(shù)界研究較多的與腦損傷和認(rèn)知功能障礙相關(guān)的血清指標(biāo)。近年的研究已證實，存在認(rèn)知功能障礙的老年患者可出現(xiàn)血清S100-β蛋白水平的顯著上升，其水平的升高可能是老年患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的生物化學(xué)機制之一，可為老年認(rèn)知功能障礙的臨床診斷提供實驗室依據(jù)[14]。同時還有研究證實了血清S100-β蛋白水平在指示POCD方面的重要作用[15]。本研究選取丙泊酚作為麻醉藥物，動物模型試驗研究證實，在急性腦損傷早期，丙泊酚能夠降低試驗動物的血清S100-β蛋白水平和腦組織總鈣含量，減少腦組織水腫的產(chǎn)生[16]。因此，應(yīng)用丙泊酚對保護(hù)老年患者腦功能具有一定的優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，淺麻醉組患者的丙泊酚用量顯著低于深麻醉組(P<0.05)，兩組患者術(shù)中各時點的MAP、HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、瑞芬太尼用量、術(shù)后VSA評分、應(yīng)用各類血管活性藥物比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這說明與應(yīng)用較深麻醉深度相比，老年手術(shù)中應(yīng)用較淺麻醉深度可減少麻醉藥物用量，但對于其它手術(shù)指標(biāo)和術(shù)中生命體征指標(biāo)均無顯著影響；淺麻醉組患者的POCD發(fā)生率顯著高于深麻醉組(P<0.05)，從手術(shù)進(jìn)行2小時時開始，兩組患者的血清S100-β蛋白水平開始出現(xiàn)顯著上升(P<0.05)，深麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平在術(shù)后24小時時恢復(fù)到麻醉前水平(P>0.05)，而淺麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平在術(shù)后24小時時仍高于麻醉前水平(P<0.05)，而且從術(shù)畢至術(shù)后24小時時，淺麻醉組患者的血清S100-β蛋白水平均高于深麻醉組(P<0.05)，說明老年手術(shù)患者在麻醉后均可出現(xiàn)一定的腦損傷，應(yīng)用較深麻醉深度可降低老年手術(shù)患者的POCD發(fā)生率，使其血清S100-β蛋白水平得到快速降低，有利于患者認(rèn)識功能的恢復(fù)。

4結(jié)論

在老年患者的手術(shù)中，應(yīng)用較深麻醉深度可降低患者的POCD發(fā)生率和術(shù)后血清S100-β蛋白水平，有利于患者認(rèn)識功能的恢復(fù)。

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The influence of different depth of anesthesia on cognitive function and serum S100-β protein level of elderly patients after operationLI Lingling1，LUO Xiongying1，CHEN Tao1，etal

(1.DepartmentofAnesthesia,SichuanIntegrativeMedicineHospital,Chengdu610041,China;

2.DepartmentofGeneralInternalMedicine,SichuanIntegrativeMedicineHospital,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo analyze the influence of different depth of anesthesia on the incidence of postoperative cognitive dysfunction (POCD) and the serum S100-β protein level of the elderly patients after operation. Methods200 elderly patients treated with operation were selected as the research objects and randomly divided into the deeper anesthesia group and the lighter anesthesia group. 100 cases were included into each group. The Narcotrend anesthesia depth index (NTI) of the patients in the lighter anesthesia group in the operation was maintained in 47～64, the NTI of the patients in the deeper anesthesia group in the operation was maintained in 20～36. The anesthesia time, the operation time, the dosage of propofol, the dosage of remifentanil, the application ratio of vasoactive drugs, the postoperative visual analogue score (VSA score), the intraoperative NTI, mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR) as wel as the intraoperative and postoperative serum S100-β protein level of the patients in the two groups were observed and compared. ResultsThe dosage of propofol of the patients in the lighter anesthesia group was significantly lower than that of the deeper anesthesia group (t=3.024, P<0.05). At each intraoperative time point, the differences of MAP, HR of the patients between the two group were not statistically significant (t=0.083～0.968, P>0.05). There were no significant differences of the anesthesia time, the operation time, the dosage of remifentanil, the postoperative VSA score, the application ratios of various vasoactive drugs of the patients between the two groups(χ2=0.033～0.335, t=0.215～0.607, P>0.05.); The incidence of POCD in the patients in the lighter anesthesia group was significantly higher than that of

the deeper anesthesia group (χ2=19.888,P<0.05). From the time of 2h after the beginning of the operation, the serum S100-β protein level of the patients in the two groups began to rise significantly (q=2.945～4.557,P<0.05). At the time of 24h after the operation, the serum S100-β protein level of the patients in the deeper anesthesia group restored to the level before the anesthesia (q=0.308,P>0.05), while that in the lighter anesthesia group was still higher than the level before the anesthesia (q=3.256,P<0.05). Meanwhile, from the time of the operation completion to the time of 24h after operation, the serum S100-β protein levels of the patients in the lighter anesthesia group were higher than those in the deeper anesthesia group (t=3.557～4.416,P<0.05).ConclusionIn the elderly patients treated with the operation, the application of deeper depth of anesthesia can reduce the incidence of POCD and the postoperative serum S100-β protein level, and be benefit to the recovery of the cognitive function of the patients.

【Key words】Elderly; Postoperative cognitive dysfunction; Depth of anesthesia; S100-βprotein; Serological detection

(收稿日期：2015-04-13； 編輯： 母存培)

基金項目:四川省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項基金(2014B086)

【中圖分類號】R 614.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.021