腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(shù)治療子宮脫垂的近期療效觀察*

伍燕羅岳西劉先平

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 四川 南充 637000)

【摘要】目的探討腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(shù)治療子宮脫垂的臨床療效，評(píng)價(jià)其對(duì)盆腔器官脫垂治療的有效性及安全性。 方法回顧性分析2010年10～2014年10月婦科收治36例子宮脫垂行手術(shù)治療患者，其中行改良子宮骶骨固定術(shù)19例(觀察組)，行常規(guī)子宮骶骨固定術(shù)17例(對(duì)照組)。在術(shù)后隨訪評(píng)價(jià)患者的主觀滿意度、平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中平均出血量。 結(jié)果觀察組平均手術(shù)時(shí)間87.4min(53.0～97.0min),術(shù)中平均失血量88.7ml(50.0～98.0ml),主觀治愈率94.7%(18/19)。對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間115.3min(83.0～127.0min),術(shù)中平均失血量 150.3ml(115.0～163.0ml)，主觀治愈率82.3%(14/17)，兩組相比，有顯著性差異(P<0.05)。 結(jié)論腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(shù)主、客觀治愈率高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，不僅能達(dá)到解剖復(fù)位，還能顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】子宮脫垂； 腹腔鏡； 子宮骶骨固定術(shù)

【中圖分類號(hào)】R 711.23

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.11.031

Abstract【】ObjectiveTo assess the effectiveness of laparoscopic improved uterosacral fixation on uterine prolapse. Methods36 patients with uterine prolapse were retrospective analyzed from October 2010 to October 2014.Subjective satisfaction，operation time and intraoperative blood loss after the surgery were evaluated in the postoperative follow-up. ResultsIn laparoscopic improved uterosacral fixation group, the mean time of operation was 87.4 min(53.0 to 97.0 min), the volume of blood loss during operation was 88.7ml (50.0 to 98.0ml), the subjective cure rates was 94.7%(18/19). While in the control group, the mean time of operation was 115.3 min(83.0 to 127.0 min), the volume of blood loss during operation was 150.3ml (115.0 to 163.0ml), the subjective cure rates was 82.3%(14/17)．Compared with each other, there were significant differences. ConclusionLaparoscopic improved uterosacral fixation has higher subjective and objective cure rates, fewer complications and recurrence rate, which not only achieves anatomic reduction, but also significantly improves the quality of life of patients after surgery.

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(130464)

通訊作者：羅岳西，E-mail:doctorluoyuexi@sohu.com

收稿日期：( 2015-06-12； 編輯： 陳舟貴)

Short-termefficacyoflaparoscopicimproveduterosacralfixationonuterineprolapseWUYan，LUOYuexi，LIUXianping

(Department of Gynecology and Obstetrics, The Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College,

Nanchong Central Hospital，Nanchong 637000, Sichuan, China)

【Keywords】UterineProlapse;Laparoscopy;UterosacralFixation

盆腔臟器脫垂(Pelvieorganprolapse,POP)是婦女常見(jiàn)的疾病，多見(jiàn)于老年女性[1]。目前手術(shù)治療方法較多，其中子宮骶骨固定術(shù)除能在解剖上糾正子宮及陰道穹窿脫垂外，還可保留子宮，預(yù)防陰道殘端脫垂的發(fā)生[2]。由于腹腔鏡的放大作用，用于治療盆底器官脫垂具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、視野清楚等優(yōu)點(diǎn)，但常規(guī)子宮骶骨固定術(shù)子宮頸端固定于宮骶韌帶宮頸附著處，容易發(fā)生撕脫而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本文對(duì)2010年以來(lái)19例子宮脫垂患者進(jìn)行腹腔鏡下改良子宮骶骨術(shù)(Modifiedlzparoscopicsacrlhysteropexy,MLSP),有效避免了宮頸附著處撕脫的發(fā)生，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2010年10月～2014年10月在本院婦科住院子宮脫垂患者36例，年齡40～67歲，平均52歲，孕次1～7次，平均4.2次，產(chǎn)次1～7次，平均3.8次，絕經(jīng)后患者20例，36例患者中有20例有腹部手術(shù)史(剖宮產(chǎn)手術(shù)12例，經(jīng)腹附件區(qū)手術(shù)4例，闌尾切除4例)。采用盆腔臟器脫垂定量分期法((Pelvicorganprolapse,quatitationg,POP-Q)進(jìn)行分期[3]，子宮脫垂Ⅲ度26例，Ⅳ度10例，伴陰道前壁脫垂12例，陰道后壁脫垂6例，陰道前后壁脫垂均為Ⅰ、Ⅱ期。將上述患者隨機(jī)分為兩組，19例患者行腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(shù)(觀察組)，例外17例行完全性腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)(對(duì)照組)。術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌變，有異常子宮出血者術(shù)前診刮排除子宮內(nèi)膜癌，行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)等檢查以排除附件惡性病變，所有患者無(wú)再生育要求。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：POP-Q分度Ⅲ度及以上，以中盆腔缺陷為主，合并或不合并陰道前后壁膨出及尿失禁的患者。所有患者均經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，自愿要求手術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組患者術(shù)前3d均常規(guī)用1∶5000高錳酸鉀坐浴，碘伏消毒陰道。對(duì)已絕經(jīng)患者陰道局部涂抹雌三醇軟膏。對(duì)陰道粘膜有潰瘍者，待潰瘍愈合后再行手術(shù)。60歲以上有心肺合并癥者術(shù)前均行肺功能和心臟超聲評(píng)價(jià)心肺功能。術(shù)前晚清潔灌腸。

1.2.2手術(shù)方法腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(shù)(觀察組)手術(shù)均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，麻醉成功后，取膀胱截石頭低臀高位。消毒陰道，暴露宮頸穹窿，于子宮頸陰道部環(huán)形注射生理鹽水，形成水墊，便于分離膀胱宮頸間隙和直腸宮頸間隙，電刀環(huán)形切開(kāi)陰道穹窿部，上推膀胱及直腸，深達(dá)宮頸筋膜層，寬度為2cm,沿后穹窿進(jìn)入腹腔。將強(qiáng)生公司生產(chǎn)的聚丙烯網(wǎng)片(嘉美詩(shī)網(wǎng)片，Mesh)修剪成“T”或“Y”形，各臂寬1.5cm,橫臂環(huán)繞宮頸，7號(hào)絲線縫合3～4針，將網(wǎng)片固定于宮頸上，重建宮頸環(huán)?？v臂經(jīng)宮頸后方送入腹腔。用2～0可吸收線連續(xù)縫合陰道穹窿部，，舉宮器置人宮頸備用。轉(zhuǎn)腹腔鏡下手術(shù)。行腹腔鏡常規(guī)穿刺，形成氣腹，并略向左側(cè)，使乙狀結(jié)腸自然偏向左后方，暴露出骶骨岬右側(cè)，用超聲刀自骶骨岬沿右側(cè)輸尿管走形的內(nèi)側(cè)向下至骶韌帶內(nèi)側(cè)方向切開(kāi)后腹膜，游離骶前和直腸右側(cè)間隙，裸露骶骨岬及下方平臺(tái)區(qū)，暴露直腸外側(cè)的脂肪組織，向下達(dá)宮頸處，上舉子宮，將宮頸上舉達(dá)處女膜緣內(nèi)6～7cm,調(diào)整LSP所需網(wǎng)片長(zhǎng)度，用2～0不可吸收縫線(粗角針)將“T”或“Y”網(wǎng)片另一端無(wú)張力、間斷縫合固定于骶骨岬的前縱韌帶上，共2～3針。沖洗網(wǎng)片并止血，用1～0薇喬線包埋網(wǎng)片于腹膜后，不要裸露網(wǎng)片。留置腹腔引流管經(jīng)右下腹穿刺孔引出，合并陰道前后壁脫垂者同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組則常規(guī)采用全腹腔鏡下骶骨固定術(shù)[4]，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中并發(fā)癥。

1.2.3手術(shù)后處理兩組患者術(shù)后導(dǎo)尿1～3d，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，4～6周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，絕經(jīng)后患者術(shù)后第3天開(kāi)始局部使用雌三醇軟膏。觀察排尿情況，測(cè)量殘余尿。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)患者主觀滿意度、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量。子宮骶骨岬固定術(shù)的療效評(píng)價(jià)分為主觀治愈和客觀治愈。術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月定期隨訪，陰道檢查及POP-Q測(cè)量行客觀評(píng)估，術(shù)后3～18月盆底功能問(wèn)卷PFIQ-7評(píng)估盆腔不適，膀胱及直腸癥狀改善情況，分值越高，對(duì)生活質(zhì)量影響越高。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期36例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。觀察組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均失血量、術(shù)后平均住院時(shí)間、患者主觀滿意度與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組主要觀察指標(biāo)對(duì)比

注：與對(duì)照相比，①P<0.05

2.2手術(shù)并發(fā)癥圍手術(shù)期并發(fā)癥，觀察組有術(shù)后發(fā)熱1例、便秘1例、暫時(shí)尿潴留2例。對(duì)照組有術(shù)后發(fā)熱2例、便秘2例、暫時(shí)尿潴留3例、不全性腸梗阻2例。

2.3手術(shù)療效觀察組患者出院前行陰道檢查，子宮和陰道穹窿均上提到距處女膜緣6～7cm的理想水平。術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月定期門診隨訪，平均隨訪12個(gè)月。未發(fā)現(xiàn)子宮脫垂病例，有2例出現(xiàn)陰道前壁脫垂，POP-Q分度為Ⅱ和Ⅲ度，Ⅲ度進(jìn)行了再次手術(shù)。其中主觀治愈率94.7%(18/19)，客觀治愈率為100%(19/19)，性生活滿意率為96.1%(18/19)，見(jiàn)表2。

3討論

子宮盆腔正常位置的維持和固定主要來(lái)源于子宮周圍的支持結(jié)構(gòu)，主韌帶和宮骶韌帶的復(fù)合體為主要支持結(jié)構(gòu)，其次是膀胱宮頸筋膜及直腸筋膜，以及外周軟組織[5]。子宮脫垂和陰道穹窿脫垂是婦科常見(jiàn)病，其發(fā)生與年齡、妊娠及陰道分娩，腹內(nèi)壓增加疾病，雌激素水平低下等因素相關(guān)。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為陰式子宮全切除加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[6]，陰道變短、變窄，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著盆底整體理論吊床學(xué)說(shuō)及盆底陰道支持機(jī)構(gòu)3個(gè)水平理論的提出[7]，盆底修補(bǔ)和重建手術(shù)有了質(zhì)的飛躍，一些新的手術(shù)方式如子宮/陰道骶骨固定術(shù)、全盆底重建術(shù)(prolifit)等已得到廣泛應(yīng)用，但是大面積網(wǎng)片植入相關(guān)的并發(fā)癥一直困擾該術(shù)式的臨床應(yīng)用，美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)曾2次提出警示，2012年prolifit網(wǎng)片系統(tǒng)宣布退市，重度POP的治療面臨新選擇[8]。此時(shí)，子宮骶骨固定術(shù)因能有效的治療子宮脫垂并能保留子宮，術(shù)后性生活質(zhì)量高而成為治療子宮脫垂金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

表2　觀察組19例患者術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月的 POP- Q分度結(jié)果

3.1腹腔鏡下行子宮骶骨岬固定術(shù)(LSP)治療子宮脫垂的可行性和有效性。對(duì)于POP疾病有一定認(rèn)識(shí)的、年輕的、處于性活躍期的患者需求高質(zhì)量的治療方法。HSP具有手術(shù)成功率高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、補(bǔ)片的侵蝕率低，對(duì)性生活質(zhì)量影響小等優(yōu)點(diǎn)，還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)，因而是治療子宮脫垂的理想手術(shù)方式。HSP選擇的懸吊附著點(diǎn)是骶岬處的骶前縱韌帶，該韌帶位置固定，有一定剛度及強(qiáng)度，是理想的懸吊附著點(diǎn)。但是骶前區(qū)解剖復(fù)雜。張曉薇等研究認(rèn)為[9]，S1椎體盆腔面無(wú)血管區(qū)域最大，相對(duì)安全區(qū)域上界為骶岬下1.0cm,下界為骶岬下方4.0cm,寬度為1.5cm的(3×1.5cm)矩形區(qū)域，而且骶前縱韌帶在S1處厚度最厚、強(qiáng)度及剛度最大，因而S1的前縱韌帶為MLSP的最佳縫合固定部位。LSP術(shù)野暴露清晰，止血容易徹底，手術(shù)容易同時(shí)修復(fù)盆底其他缺陷。本研究19例患者均在腹腔鏡下和陰式手術(shù)下完成，無(wú)一例術(shù)中大出血和鄰近器官損傷，主觀治愈率為94.7%，客觀治愈率為100%，性生活滿意率為96.1%。因而對(duì)子宮脫垂的患者，采用腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)是一種安全有效的理想術(shù)式。

3.2腹腔鏡下改良的子宮骶骨固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)陰道將網(wǎng)片縫扎于子宮頸上，包繞宮頸，重建宮頸環(huán)，加強(qiáng)盆底支持，大大減少了患者腹腔鏡下操作時(shí)間，縫合相對(duì)容易。由于傳統(tǒng)的腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)是聚丙烯網(wǎng)片的一端縫合于宮后壁低韌帶附著處，一端縫合骶骨前縱韌帶上，且全在腹腔鏡下縫合，這樣對(duì)術(shù)者縫合技術(shù)要求高，鏡下操作時(shí)間長(zhǎng)，縫合深度不夠，附著面小，固定困難，容易發(fā)生撕裂，固定的網(wǎng)片從宮頸脫落，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[10]。由于鏡下操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的頭低臀高位，尤其是心、肺功能不良的年老患者，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥大大增加，安全性降低，對(duì)此我們進(jìn)行了改良。首先，固定牢固；其次，網(wǎng)片包繞宮頸后固定于骶骨，不會(huì)發(fā)生撕脫，術(shù)后復(fù)發(fā)低。朱蘭等[11]認(rèn)為腹腔鏡下盆底重建術(shù)術(shù)野清晰，區(qū)域解剖精確，術(shù)后復(fù)發(fā)低，膀胱、直腸功能、性功能恢復(fù)佳。但對(duì)患者要求高，且高齡患者是腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌。本研究中術(shù)后無(wú)一例發(fā)生子宮脫垂復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪POP-Q分度為0度。

在本次研究中，觀察組接受了腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(shù)治療的患者其平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均出血量及患者的主觀治愈率等方面與對(duì)照組采用的手術(shù)方式相比，具有一定的優(yōu)勢(shì)，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3適應(yīng)癥選擇及禁忌癥①盆腔器官脫垂POP-Q分度Ⅲ度及以上，以中盆腔缺陷為主，合并或不合并陰道前后壁脫垂、壓力性尿失禁；②年輕、性生活活躍，要求保留子宮患者；③由于對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的改良，手術(shù)時(shí)間短、操作容易，對(duì)術(shù)前合并心肺功能不良、超重的老年患者，并不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌。經(jīng)適當(dāng)處理后，均能耐受手術(shù)。

3.4手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理LSP常見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥有網(wǎng)片暴露，侵蝕，術(shù)中骶前血管破裂出血，腸道、泌尿道損傷[12]。由于本手術(shù)中網(wǎng)片用量少，且嚴(yán)密包埋于宮頸周圍及后腹膜中，故發(fā)生網(wǎng)片暴露侵蝕的機(jī)會(huì)大大減少。文獻(xiàn)報(bào)道，網(wǎng)片攣縮、暴露和侵蝕等的發(fā)生率為2.7%(0～9%)[13～15]本組患者未發(fā)生一例網(wǎng)片侵蝕暴露。骶前血管損傷導(dǎo)致出血時(shí)術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥，此區(qū)域血管豐富，交通支多，變異大，縫合位置稍不慎，容易損傷血管導(dǎo)致出血。術(shù)中選擇(3×1.5cm)區(qū)域縫合較為安全，一旦出血，雙極電凝止血即可效果滿意。直視下切開(kāi)后腹膜，要盡量遠(yuǎn)離輸尿

管分離直腸側(cè)間隙時(shí)盡量在直腸右側(cè)間隙的黃色脂肪外側(cè)分離，充分保護(hù)輸尿管和腸管[16]。本研究組報(bào)道19例中無(wú)一例發(fā)生輸尿管、直腸、骶前靜脈血管損傷等。綜上所述，改良的腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)，短期療效滿意，但由于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥有待進(jìn)一步觀察。

4結(jié)論

子宮脫垂患者采用腹腔鏡下改良子宮骶骨固定術(shù)療效好、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，可在臨床推廣應(yīng)用。

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