周　穎，吳利東

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.手術(shù)室； b.急診科，南昌 330006)

超聲引導(dǎo)技術(shù)在深靜脈置管的應(yīng)用

周穎a，吳利東b

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.手術(shù)室； b.急診科，南昌 330006)

摘要：目的對(duì)超聲引導(dǎo)技術(shù)用于深靜脈置管應(yīng)用的臨床評(píng)價(jià)。方法預(yù)行深靜脈靜脈置管治療的患者4 500例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，每組1 500例。A組超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)下穿刺， B組超聲定位后穿刺，C組(傳統(tǒng)方法)盲探穿刺。記錄各組穿刺成功例數(shù)、插管所需次數(shù)、并發(fā)癥等。結(jié)果C組更換穿刺位置33例，15例穿刺失敗放棄置管；A、B、C組一次穿刺成功分別為1 493(99.5%)例、1 471(98.1%)例和1 109(73.9%)例，穿刺成功次數(shù)分別為1 512次、1 545次和2 597次，一次成功置管及所需次數(shù)C組明顯多于A、B組(P<0.05)；C組有2例患者出現(xiàn)氣胸，26例頸部血腫，7例誤入動(dòng)脈，3例出現(xiàn)神經(jīng)損傷。結(jié)論超聲引導(dǎo)下行深靜脈置管提高了穿刺成功率，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：超聲； 深靜脈置管； 推廣

深靜脈置管作為重要靜脈通路已在臨床上已廣泛使用，傳統(tǒng)的置管方法是依靠解剖標(biāo)志來(lái)預(yù)測(cè)靜脈的位置進(jìn)行盲探。近年來(lái)隨著便攜式超聲設(shè)備的發(fā)展使得超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，筆者于近3年在江西省30余家醫(yī)院選擇需行深靜脈置管的患者4 500余例，將超聲引導(dǎo)用于深靜脈置管并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2011年6月至2014年6月選擇需行深靜脈置管的患者4 500例，男2 559例，女1 941例，年齡2～96歲，按隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，各1 500例，其中4 459例選擇右頸內(nèi)靜脈途徑、41例行股靜脈穿刺置管。A組超聲引導(dǎo)(動(dòng)態(tài))下進(jìn)行穿刺，B組超聲定位(靜態(tài))后穿刺，C組(傳統(tǒng)方法)盲探穿刺法，3組患者年齡、性別、路徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2置管方法

體位：右頸內(nèi)靜脈置管患者，頭輕微轉(zhuǎn)離置管部位，背部稍墊高或者頭低腳高位；股靜脈置管患者大腿稍外展。A組超聲探頭消毒后使用超聲進(jìn)行深靜脈定位，在超聲指引下縱向進(jìn)針，進(jìn)針距探頭邊緣0.5～1.0 cm，進(jìn)針?lè)较蚺c探頭成同一平面，穿刺針與皮膚成30°，橫向進(jìn)針探頭與皮膚垂直，橫切將目標(biāo)血管放在視野正中，穿刺針與探頭小于30°；B組用非消毒的超聲探頭探測(cè)深靜脈并定位，超聲下在皮膚上做標(biāo)記，然后沿定位標(biāo)記穿刺置管；C組依靠體表解剖標(biāo)志及動(dòng)脈的解剖關(guān)系來(lái)判斷靜脈的路徑，據(jù)臨床穿刺經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲探穿刺置管。

1.3觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄一次穿刺成功例數(shù)、成功置管所需次數(shù)、穿刺并發(fā)癥(刺破動(dòng)脈、穿刺部位血腫、氣胸、神經(jīng)損傷等)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

C組更換穿刺位置33例，5例穿刺失敗，A、B組均在原位穿刺成功；C組更換穿刺部位及穿刺失敗與穿刺操作者熟練程度、患者肥胖、短頸及局部疤痕等有關(guān)；A、B、C組一次穿刺成功分別為1 493(99.5%)例、1 471(98.1%)例和1 109(73.9%)例，穿刺成功總次數(shù)分別為1 512次、1 545次和2 597次，一次即成功置管及所需次數(shù)A、B組明顯少于C組(P<0.05)；C組有2例病人出現(xiàn)氣胸，26例頸部血腫，7例誤入動(dòng)脈，3例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，A、B組各有2例和3例出現(xiàn)局部血腫并發(fā)癥，見(jiàn)表1。

表1　各組一次穿刺成功數(shù)、成功插管所需次數(shù)、穿刺并發(fā)癥

*P<0.05與C組比較。

3討論

深靜脈置管在臨床麻醉、危重癥病人救治及血液透析等方面已被廣泛采用，一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈，也可選擇鎖骨下靜脈及股靜脈，但鎖骨下靜脈發(fā)生穿刺并發(fā)癥的可能性更大。深靜脈穿刺是一項(xiàng)侵入性和損傷性操作，在穿刺過(guò)程中易誤傷靜脈周圍組織，從而引起一些并發(fā)癥，嚴(yán)重者可至患者死亡[1]。既往傳統(tǒng)的穿刺方法主要是依靠體表解剖標(biāo)志，包括血管周圍組織，動(dòng)脈的搏動(dòng)等解剖關(guān)系來(lái)選擇進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行盲探，但由于血管解剖變異及體型等原因，給盲探穿刺帶來(lái)一定困難和危險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致誤入動(dòng)脈、穿刺部位血腫、氣胸、血胸等一系列并發(fā)癥[2-3]。近些年隨著便攜式超聲設(shè)備及超聲應(yīng)用發(fā)展，使得將超聲應(yīng)用于深靜脈置管成為可能，超聲可清楚辨別動(dòng)、靜脈位置及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，并證實(shí)目標(biāo)靜脈的通暢，給操作的醫(yī)生裝上了眼睛，避免了穿刺的盲目性。筆者于2006年開(kāi)始將超聲技術(shù)應(yīng)用于深靜脈置管，取得良好臨床效果，并將此技術(shù)在江西省基層醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

筆者將二維超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于頸內(nèi)靜脈置管及部分股靜脈共計(jì)3 000例，并與傳統(tǒng)的穿刺方法進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，借助超聲技術(shù)法在穿刺成功率及一次穿刺成功率等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的穿刺方法(P<0.05)；傳統(tǒng)方法造成的穿刺并發(fā)癥38例也明顯多于超聲引導(dǎo)下的穿刺的5例，與之前報(bào)道[3-4]基本一致，但不管是哪種方法，還與操作者的穿刺熟練程度以及對(duì)超聲技術(shù)的掌握有關(guān)。通過(guò)對(duì)比，超聲(靜態(tài)引導(dǎo)和動(dòng)態(tài)引導(dǎo))對(duì)目標(biāo)血管的定位和穿刺使得深靜脈靜脈置管的成功率大大提高，減少了深靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)初學(xué)者、解剖條件(肥胖、惡病質(zhì)、短頸以及局部疤痕等)差以及小兒等患者非常有益。

總之，通過(guò)大量病例實(shí)際操作分析，超聲指引能為操作者提供客觀依據(jù)，能很好地提高深靜脈穿刺成功率，明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床更好地救治患者提供了安全有效的方法，具較大地臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：劉大仁)

收稿日期：2015-03-20

基金項(xiàng)目：江西省科技成果推廣計(jì)劃(20112BBI90020)

通信作者：吳利東，主任醫(yī)師，E-mail:dongguawu89@163.com。

中圖分類號(hào)：R472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2015)07-0091-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.033