劉小明，胡耀華

(中山市南朗醫(yī)院骨科，廣東 中山 528451)

四肢開放性骨折合并血管損傷的診斷與治療

劉小明，胡耀華

(中山市南朗醫(yī)院骨科，廣東 中山 528451)

摘要：目的探討四肢開放性骨折合并血管損傷的診斷和治療。方法回顧性分析68例四肢開放性骨折合并血管損傷患者的臨床資料。結(jié)果68例患者中采用鋼板螺釘45例，采用髓內(nèi)釘加鋼絲11例，采用克氏針加鋼絲8例，采用鋼絲加外固定支架4例。Ⅰ期縫合51例，延遲縫合8例，皮瓣轉(zhuǎn)移9例。1例術(shù)后由于血管阻塞合并軟組織廣泛感染、壞死而截肢，1例術(shù)后由于二次植皮傷口閉合后形成骨髓炎；66例術(shù)后骨折愈合較好，肢體功能較好，血液循環(huán)無障礙。68例患者術(shù)后12個(gè)月骨愈合良好率明顯高于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)。結(jié)論四肢開放性骨折合并血管損傷要早期診斷、正確處理，才可以提高患者的骨折愈合率，降低患者的截肢率。

關(guān)鍵詞：上肢；下肢；開放性骨折；血管損傷；診斷；治療

四肢開放性骨折合并血管損傷是骨科的常見病、多發(fā)病。該類創(chuàng)傷的診斷及治療均較困難，如不能準(zhǔn)確地診斷血管損傷位置、盡快地吻合血管、恢復(fù)肢體的血液循環(huán)和最大限度地保留肢體功能就極易造成肢體缺血、壞死和感染，甚至危及患者的生命，造成死亡[1]。因此，及時(shí)地診斷和盡早地確定治療方案對(duì)提高開放性骨折合并血管損傷的療效很有幫助。本文回顧性分析68例四肢開放性骨折合并血管損傷患者的臨床資料。

1臨床資料

選擇2010年12月至2013年12月中山市南朗醫(yī)院收治的四肢開放性骨折合并血管損傷的患者68例，男42例，女26例，年齡19～45歲，受傷至手術(shù)時(shí)間2～27 h。受傷原因：車禍48例，墜落傷6例，重物砸傷7例，機(jī)械絞傷3例，運(yùn)動(dòng)傷4例。68例患者均行X線、CT、彩色多普勒超聲及動(dòng)脈造影術(shù)檢查并進(jìn)行診斷。共78處骨折，其中肱骨骨折19處，股骨干骨折19處，股骨、脛骨髁部骨折28處，股骨干和脛骨干雙骨折、脛腓骨骨折12處。開放性骨折程度按文獻(xiàn)[2]中的Gustilo-Anderson分類：均為Ⅲ度。合并血管損傷78條，其中動(dòng)脈損傷58條，即股動(dòng)脈9條，腘動(dòng)脈12條，脛前動(dòng)脈25條，脛后動(dòng)脈12條；靜脈損傷20條，即股靜脈5條，脛前靜脈9條，脛后靜脈3條，大隱靜脈3條。

2方法

2.1治療方法

2.1.1骨折固定方式

68例患者均采用早期徹底清創(chuàng)并行切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)治療。78處骨折中28處股骨、脛骨髁部骨折行“L”型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，38處股骨干、肱骨干骨折采用8號(hào)、9號(hào)、10號(hào)、11號(hào)和12號(hào)髓腔棒行不擴(kuò)大髓腔的聯(lián)鎖髓腔內(nèi)固定術(shù)，12處脛腓骨、脛骨干骨折行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。

2.1.2血管修復(fù)方式

78條血管損傷中25條脛前動(dòng)脈、12條脛后動(dòng)脈損傷行端-端吻合術(shù)，17條靜脈(5條股靜脈、9條脛前靜脈、3條脛后靜脈)損傷行端-端吻合術(shù)。一般直徑在2 mm以下的血管采用間斷縫合法，直徑在2 mm以上的血管采用連續(xù)縫合法。9條股動(dòng)脈損傷行隱靜脈移植修復(fù)術(shù)，12條腘動(dòng)脈損傷行血管重建術(shù)，3條大隱靜脈損傷采用聚四氟乙烯行人工血管修復(fù)術(shù)。

2.1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素5~7 d，靜脈滴注丹參注射液、低分子右旋糖酐注射液及肌內(nèi)注射山莨菪堿。對(duì)血管損傷嚴(yán)重的患者采用尿激酶治療；對(duì)延期閉合創(chuàng)面的患者1周內(nèi)反復(fù)清創(chuàng)、換藥，在傷口感染得到控制后的第4周并創(chuàng)面痊愈后更換髓內(nèi)釘或行鋼板內(nèi)固定術(shù)；對(duì)清創(chuàng)植皮外加固定支架治療的患者行清創(chuàng)、換藥。

2.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

觀察68例患者術(shù)后6、12個(gè)月的臨床療效。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：骨愈合良好為局部無壓痛，無縱向叩擊痛，局部無異常活動(dòng)；X線片示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；功能測(cè)定，在解除外固定情況下上肢能平舉1 kg達(dá)數(shù)分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3 min，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形。改善為局部無壓痛及縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)；X線片示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊。無效為骨折愈合功能停止，骨折端已形成假關(guān)節(jié)，肢體活動(dòng)時(shí)骨折部有明顯的異常活動(dòng)，疼痛不明顯。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

68例患者中，傷后<6 h手術(shù)43例，≥6～<10 h 21例，≥10～23 h 4例。采用鋼板螺釘45例，采用髓內(nèi)釘加鋼絲11例，采用克氏針加鋼絲8例，采用鋼絲加外固定支架4例。Ⅰ期縫合51例，延遲縫合8例，皮瓣轉(zhuǎn)移9例。1例術(shù)后由于血管阻塞合并軟組織廣泛感染、壞死而截肢，1例術(shù)后由于二次植皮傷口閉合后形成骨髓炎；66例術(shù)后骨折愈合較好，肢體功能較好，血液循環(huán)無障礙。68例患者術(shù)后12個(gè)月骨愈合良好率明顯高于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)，見表1。

表1　68例患者術(shù)后6、12個(gè)月療效的比較

*P<0.05與術(shù)后6個(gè)月比較。

4討論

四肢開放性骨折是骨折中比較嚴(yán)重的類型，因?yàn)槁对谄つw外的骨折端易被污染，且伴隨出血[3-4]。如果處理不好，患肢可能會(huì)發(fā)生缺血性壞死。筆者對(duì)68例四肢開放性骨折患者均采用內(nèi)固定術(shù)治療，該方法有利于骨折愈合和軟組織損傷修復(fù)，有利于傷口和軟組織缺損的處理，降低了骨不連發(fā)生率和畸形愈合率。鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，本組僅用于脛骨干的骨折，因?yàn)殇摪迓葆攦?nèi)固定術(shù)比較牢靠，但缺點(diǎn)是切口長(zhǎng)，軟組織分離和骨膜剝離較廣泛，骨折端的血運(yùn)受損較重，愈合較慢，故本科不推薦廣泛使用。髓腔棒聯(lián)鎖內(nèi)固定骨干骨折不影響軟組織包裹骨折段，不擴(kuò)大髓腔，因髓腔血管損傷少，故骨折段血供好，皮質(zhì)骨內(nèi)層不會(huì)發(fā)生缺血性死骨，具有抗感染作用[5]。本研究結(jié)果顯示，68例患者術(shù)后12個(gè)月骨愈合良好率明顯高于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)，表明對(duì)骨折患者及時(shí)進(jìn)行徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定或聯(lián)合固定，對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重的患者進(jìn)行延遲愈合、盡量避免感染，可有助于提高患者的骨折愈合率。

在臨床上四肢開放性骨折常伴隨四肢動(dòng)、靜脈血管損傷，失血引起血容量下降甚至休克，同時(shí)肢體動(dòng)脈灌注量不足及合并軟組織、神經(jīng)損傷，緊急止血、糾正休克是挽救患者生命的根本措施。對(duì)于手、前臂及上臂下部的出血患者可將上肢外展外旋，曲肘抬高上肢，用拇指或四指在上臂肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝處施以壓力，將肱動(dòng)脈壓于肱骨上，即可止血；對(duì)于大腿、小腿、腳部的動(dòng)脈出血患者，可對(duì)腹股溝中點(diǎn)稍下方大腿根處觸摸到的一個(gè)強(qiáng)大的搏動(dòng)點(diǎn)(股動(dòng)脈)用兩手的拇指重疊施以重力壓迫止血。另外，盡早修復(fù)損傷動(dòng)脈也是挽救傷肢和恢復(fù)功能的關(guān)鍵，因?yàn)榻刂孰S著肢體缺血時(shí)間延長(zhǎng)而增加[4]。

開放性骨折易致軟組織水腫、壞死，動(dòng)脈血灌注不足致肌肉組織廣泛缺血、缺氧，會(huì)使骨筋膜室內(nèi)壓增高[6]。因此，早期下肢深筋膜切開是處理四肢主要?jiǎng)用}傷的重要輔助治療措施。本研究結(jié)果顯示，1例術(shù)后由于血管阻塞合并軟組織廣泛感染、壞死而截肢，1例術(shù)后由于二次植皮傷口閉合后形成骨髓炎，提示在今后的臨床治療中吻合血管時(shí)應(yīng)避免血流瘀滯和血管吻合口血栓形成。

開放性骨折感染的預(yù)防：對(duì)于開放性骨折而言，骨折固定方式一直是一個(gè)備受爭(zhēng)議的問題。傳統(tǒng)認(rèn)為外固定為主，而內(nèi)固定則認(rèn)為會(huì)加重組織損傷，加重感染[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12個(gè)月骨愈合良好率分別為69.1%、88.2%，表明在開放性骨折的處理過程中只要認(rèn)真做到早期、徹底清創(chuàng)，進(jìn)行合理、牢固的固定，保證創(chuàng)面一期覆蓋，適當(dāng)?shù)毓δ苠憻?，其治療效果是理想、滿意的。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

收稿日期：2014-12-16

中圖分類號(hào)：R683

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2015)07-0049-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.018