亞低溫聯合腦脊液置換對動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入術后繼發(fā)性腦血管痙攣及腦積水的影響

孟云，周宏斌，朱言亮

摘要：目的探討蛛網膜下腔出血(SAH)介入術后患者使用亞低溫聯合腦脊液置換治療及術后腦保護作用機制。方法蛛網膜下腔出血顱內動脈瘤填塞術后50例患者隨機分為兩組。治療組采用在常規(guī)治療基礎上進行亞低溫治療及腦脊液置換治療，對照組僅采用常規(guī)治療。檢測兩組入院時及治療7 d、14 d腦脊液和血漿內皮素(ET)、降氣鈣素基因相關肽(CGRP)水平，比較兩組腦血管痙攣及腦積水的發(fā)病情況。結果腦脊液、血漿ET水平治療7 d時治療組較對照組顯著降低(P<0.05)； 14 d時差異更明顯(P<0.01)；兩組CGRP水平治療7 d時降至最低，后漸升高，治療組較對照組變化幅度小，差異有統計學意義(P<0.05)。治療組腦血管痙攣發(fā)病率為8%，較對照組的28%減少，但差異無統計學意義。治療組腦積水發(fā)病率為8%，較對照組的32%明顯減少(P<0.05)。結論亞低溫治療聯合腦脊液置換治療減少了SAH患者腦脊液和血漿中ET水平上升幅度及CGRP水平下降幅度，降低腦血管痙攣發(fā)生率。降低腦積水的發(fā)生率，改善患者預后。

關鍵詞：蛛網膜下腔出血；介入術后；內皮素；降鈣素基因相關肽；亞低溫；腦脊液置換；腦血管痙攣；腦積水

中圖分類號：R563R255

通訊作者：朱言亮，E-mail:wanght9324@163.com

收稿日期：(2014-07-07)

腦蛛網膜下腔出血(SAH)是由腦底或腦表部位血管破裂，血液進入蛛網膜下腔引起的一種臨床綜合征。蛛網膜下腔出血是神經科最常見的急癥之一，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性蛛網膜下腔出血是由于腦表面和腦底的血管破裂出血，血液直接流入蛛網膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。腦實質或腦室出血、外傷性硬膜下或硬膜外出血流入蛛網膜下腔為繼發(fā)性SAH。自發(fā)性SAH最常見原因為顱內動脈瘤。目前顱內動脈瘤的微創(chuàng)介入治療可以有效地防止動脈瘤再出血，而術后腦血管痙攣(CVS)及腦積水則是SAH患者致殘及死亡的主要原因。研究表明，在維持腦血流量的調節(jié)機制中，內皮素(ET)和降鈣素基因相關肽(CGRP)發(fā)揮至關重要的作用，并與CVS的發(fā)生發(fā)展密切相關。本研究對蛛網膜下腔出血顱內動脈瘤填塞術后患者腦脊液及血清中內皮素、降鈣素基因相關肽水平觀察，探討亞低溫聯合腦脊液置換對顱內動脈瘤填塞術可能導致的CVS、腦積水的預防效果、安全性及可能機制。

1資料與方法

1.1研究對象2010年1月—2013年12月我院收治的50例蛛網膜下腔出血顱內動脈瘤填塞術后患者為入組研究對象，男26例，女24例，年齡35歲～66歲，平均年齡50.9歲。50例患者隨機分為治療組和對照組，每組25例。根據Hun-Hess方法對患者病情進行分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級26例，Ⅳ級8例。入組標準：首次發(fā)病的SAH患者；符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準；經腦CT和腦脊液檢查證實并進行了顱內動脈瘤填塞術。排除：顱內血腫、腦實質出血、Hun-Hess病情分級為Ⅴ級的患者。

1.2治療方法所有患者術后保持病房安靜舒適，臥床休息，床頭抬高15度左右，常規(guī)給予止痛、鎮(zhèn)靜、降顱壓、調控血壓、應用尼莫地平持續(xù)泵入等治療。治療組在常規(guī)治療的基礎上應用亞低溫治療及腦脊液置換治療。亞低溫治療方法：患者術后及早給予降溫床控制體溫，所用儀器為醫(yī)用低溫治療儀(型號：YZK21066)，頸部大動脈部位敷冰袋，鼓膜溫度保持在一定的溫度范圍(33 ℃～35.5 ℃，持續(xù)48 h～72 h)，室溫下在24 h內自然恢復溫度。腦脊液置換治療方法：患者術前1 h給予20%甘露醇250 mL快速靜滴，對于煩躁不安者給予地西泮10 mg靜注。無菌操作，常規(guī)腰穿，穿刺成功后測腦壓，然后緩慢(0.4～1 mI/arin)放出腦脊液(5～10) mL，注入少于放出腦脊液2 mL左右的生理鹽水，保留(3～5) min后再放出腦脊液(5～10) mL，注入生理鹽水(5～10) mL反復進行共放出腦脊液(30～40) mL。測腦壓，最后注入生理鹽水5 mL加地塞米松注射液5 mg，拔出腰穿針。腦脊液常規(guī)送實驗室檢查。無菌紗布包扎固定。最后拔出腰穿針。無菌紗布包扎固定。囑患者去枕平臥6 h，一般隔日置換1次，直到腦脊液變清。

作者單位：湖北省襄陽市中心醫(yī)院(湖北襄陽 441021)

1.3觀察指標住院治療期間行神經體格檢查。當患者臨床出現遲發(fā)性神經功能損害時，進行TCD檢查。若TCD檢查顯示大腦中動脈平均血流速度(mvMCA)>120 cm/s(同時排出腦積水、腦血腫、毒性損害、電解質紊亂)，可判斷為CVS。術后第4周進行頭部CT或MRI檢查并發(fā)腦積水的發(fā)生率。

1.4腦脊液和血漿ET、CGRP水平檢測患者術后7 d、14 d行腰穿，取腦脊液；清晨空腹采集靜脈血5 mL， 離心后采集血漿。放射免疫法檢測腦脊液及血漿中ET、CGRP水平。

2結果

2.1兩組CVS發(fā)生率比較治療組發(fā)生CVS 2例，發(fā)生率為8%(2/25)，其中1例患者經TCD檢測結果顯示VMCA>120 cm/s，1例為CVS表現。對照組發(fā)生CVS共7例，發(fā)生率為28%(7/25)，其中經TCD檢測顯示VMCA>120 cm/s的患者共4例，出現CVS表現的患者共3例。經統計學處理，兩組CVS發(fā)生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組腦積水發(fā)生率比較治療組2例發(fā)生腦積水，腦積水發(fā)生率為8%(2/25)；對照組8例發(fā)生腦積水，腦積水發(fā)生率為32% (8/25)。治療組腦積水發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組腦脊液、血漿ET、CGRP水平比較治療組、對照組治療7 d、14 d時腦脊液和血漿中ET水平均明顯高于入院時，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療14 d時腦脊液和血漿中ET水平均明顯高于治療7 d時，差異有統計學意義(P<0.05)。隨著病程進展，兩組腦脊液及血漿ET水平均有增加趨勢。治療7 d、14 d時，治療組腦脊液及血漿ET水平增幅均較對照組顯著減低(P<0.05)。詳見表1。治療組、對照組腦脊液和血漿CGRP水平在治療7 d時明顯降低，低于入院時及治療14 d(P<0.05)；治療14 d時，兩組腦脊液和血漿CGRP水平逐漸升高(P<0.05)。治療組治療7 d、14 d時，腦脊液和血漿CGRP水平均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組腦脊液和血漿ET，CGRP水平比較( ±s)

3討論

蛛網膜下腔出血是常見的腦血管病之一，其起病急、癥狀重、病死率高。主要病因是顱內動脈瘤。蛛網膜下腔出血有再出血、腦血管痙攣及腦積水三大并發(fā)癥，顱內動脈瘤的介入治療有效地預防了再出血風險，但血管痙攣及腦積水仍是導致患者殘疾的主要原因，最終影響了手術效果。因此預防腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生是動脈瘤介入術患者術后治療的關鍵。

研究表明[1，2]，亞低溫治療的腦保護機制主要有以下幾個方面：①通過維持腦血流及能量代謝的正常水平，降低腦細胞耗氧量，使損傷后的腦組織有足夠的能量供應。②對白三烯的生成具有抑制作用，同時能通過減輕顱內壓對血腦屏障發(fā)揮保護作用；③抑制內源性有害因子(乙酰膽堿、兒茶酚胺等)的生成及釋放，減少其對腦組織的損害。④阻斷鈣離子的神經元毒性，調劑蛋白激酶活力。⑤通過降低腦細胞結果的損害程度，促進其功能的恢復。⑥促進網狀上行激動系統功能的恢復。自1938年Temple等首先將亞低溫治療用于臨床并逐漸推廣，目前廣泛應用于腦外傷，SAH等的治療，特別是在重型顱腦損傷的治療上取得了良好的療效。有研究證實在腦梗死的早期，亞低溫治療能減輕缺血半暗帶腦組織的損害程度，改善腦血管的自動調節(jié)功能，減輕腦水腫。

采用腦脊液置換治療則可盡快清除蛛網膜下腔的血性腦脊液，迅速降低顱內壓，減輕頭痛、嘔吐癥狀，緩解頸項強直，預防腦疝形成。改善腦脊液循環(huán)，有利于腦脊液吸收，防止蛛網膜下腔粘連及正常顱壓性腦積水。通過腦脊液置換可清除蛛網膜下腔積血對血管壁的刺激以及血小板裂解釋放出的血管活性物質，以防止腦血管痙攣。椎管內注入等量生理鹽水可保持顱內壓相對穩(wěn)定，又能稀釋血性腦脊液，減輕有害物質刺激。腦脊液置換時間越早，劑量越大，SAH的并發(fā)癥越少，治愈率越高[3]。腦脊液置換可減少腦脊液總量，降低顱內壓；清除紅細胞及其他有害物質，減輕對腦膜的刺激，緩解頭痛等癥狀；清除血管活性物質，防止或減輕腦血管痙攣；注入地塞米松，可抗炎，減少滲出，防止蛛網膜粘連，減輕腦水腫[4]。

內皮素和降鈣素基因相關肽是迄今已知體內最強的調節(jié)血管舒縮物質，廣泛分布于中樞神經系統和心血管系統。這兩種作用相反的多肽物質在多種疾病的發(fā)病機制中具有重要的病理生理意義。內皮素是由21個氨基酸組成的肽類物質，主要來源于血管內皮細胞[5]，是目前已知的體內最強的縮血管活性物質，而降鈣素基因相關肽主要分布在神經系統和某些器官組織中，為體內最強的舒血管活性物質，在正常情況下，它們之間處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持著腦血管的舒縮功能[6]。有學者檢測了動脈瘤破裂引起SAH患者的血漿ET濃度[7]，發(fā)現SAH患者的血漿ET濃度顯著增高并有腦血管痙攣的癥狀，ET的高峰值與腦血管痙攣的時間一致，經亞低溫治療后急性蛛網膜下腔出血患者血ET水平較常規(guī)治療組明顯下降，說明亞低溫有抑制ET釋放的功能，減輕腦組織缺血缺氧損害[7-9]。亦有研究證實，CGRP對腦血管有顯著的舒張作用，CGRP對缺氧腦組織具有直接保護作用[10]，CGRP對心臟、肝臟和神經組織的缺血-再灌注損傷具有顯著的保護作用。在急性期，腦梗死與腦出血患者CGRP均顯著高于對照組，這可能為CGRP在腦血管周圍過度釋放所致，這是一種自我保護的代償功能[11]，經治療后，CGRP含量下降，拮抗作用減弱。由此可以說明神經肽參與缺血性腦損傷的發(fā)生與發(fā)展過程。基礎研究表明，ET、CGRP具有拮抗作用；ET、CGRP可能與缺血、缺氧性疾病的病理生理過程有關[12-15]。

本研究結果表明，應用亞低溫及腦脊液置換方法治療蛛網膜下腔出血患者，可以通過降低血漿及腦脊液中ET水平，提高CGRP水平，減少CVS和腦積水的發(fā)生率。

亞低溫治療聯合腦脊液置換治療可以有效地改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入術后患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善其預后。

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(本文編輯王雅潔)