陳艷 何智勇 陸燕云

【摘要】目的探討H型高血壓合并缺血性腦卒中患者血漿同型半胱氨酸對頸動脈硬化的影響。

方法將201例高血壓合并缺血性腦卒中的患者根據(jù)同型半胱氨酸（Hcy）水平分為研究組（伴有高同型半胱氨酸血癥，n=128）和對照組（n=69），所有患者均檢測血生化和Hcy水平，采用彩色多普勒超聲測定各組患者頸動脈平均內(nèi)膜中層厚度（IMT），比較兩組間的差異，并進行血漿Hcy水平與IMT的相關(guān)分析。

結(jié)果研究組的頸動脈IMT值高于對照組（P<0.001）。多元線性回歸分析顯示血漿Hcy是頸動脈IMT的獨立危險因素（P<0.01）。

結(jié)論H型高血壓合并缺血性腦卒中患者中血漿Hcy參與頸動脈硬化的形成，檢測Hcy對防治缺血性腦卒中有重要意義。

【關(guān)鍵詞】高血壓；同型半胱氨酸；缺血性腦卒中；頸動脈硬化

近年來，我國缺血性腦卒中患者不斷增加，且逐年上升，缺血性腦卒中在發(fā)病之后通常表現(xiàn)為偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的癥候，且預(yù)后較差。其首要危險因素主要為頸動脈粥樣硬化斑塊的形成，因此，臨床上明確頸動脈粥樣硬化的病因?qū)τ陬A(yù)防缺血性腦卒中具有重要的臨床意義。近幾年，除了一些傳統(tǒng)的危險因素外，高同型半胱氨酸血癥與血管病變的關(guān)系日益引起重視。多數(shù)報道[1，2]證實高同型半胱氨酸是動脈硬化的一個危險因素，且與同型半胱氨酸（Hcy）的水平呈正相關(guān)，但也有實驗[3，4]表明同型半胱氨酸不參與動脈硬化的形成，不能直接導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生，提高其發(fā)生率。本研究旨在檢測H型高血壓合并缺血性腦卒中患者的同型半胱氨酸水平，探討其變化與頸動脈硬化形成的關(guān)系，為預(yù)防缺血性腦卒中提供幫助，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年5月1日至2015年12月31日在廣西骨傷醫(yī)院內(nèi)科門診及住院部就診的201例高血壓合并缺血性腦卒中的患者，根據(jù)Hcy水平將患者分為H型高血壓合并缺血性腦卒中組（Hcy≥10 μmol/L，研究組，n=128例）和普通高血壓合并缺血性腦卒中組（Hcy<10 μmol/L，對照組，n=69）。

1.2入選標(biāo)準

原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準參照《中國高血壓防治指南2010》[5]，患者既往有高血壓病史，目前仍繼續(xù)服用降壓藥物控制血壓，收縮壓小于140 mmHg，且舒張壓小于90 mmHg的患者也屬于高血壓范疇。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]，所有患者均行頭顱CT或者頭顱磁共振確診。

1.3排除標(biāo)準

①繼發(fā)性高血壓；②合并糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外周血管病等；③合并有腎炎、腎病綜合征等泌尿系統(tǒng)疾??；④妊娠婦女、惡性腫瘤、嚴重心腦血管并發(fā)癥、急慢性感染、自身免疫性疾?。虎萁?周內(nèi)服用過葉酸或B族維生素藥物。

1.4研究方法

1.4.1一般臨床資料

收集患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、身高、體重情況，計算體重指數(shù)（BMI），記錄診斷為高血壓的病程，按照規(guī)范測量患者的收縮壓及舒張壓。

1.4.2生化指標(biāo)的測定

患者禁食10小時，抽取清晨空腹血液，在廣西骨傷醫(yī)院檢驗科用全自動生化分析儀測量肝腎功能、Hcy及總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。

1.4.3頸動脈平均內(nèi)膜中層厚度（IMT）的測定

所有患者均在廣西骨傷醫(yī)院B超室由專人進行頸動脈彩色多普勒檢查，檢查前休息5分鐘，等患者呼吸及心率相對平穩(wěn)后再進行檢查，患者積極配合醫(yī)生檢查，囑患者取仰臥位，頸后置一低枕，頭偏向檢查對側(cè)，充分暴露頸部，分別檢測雙側(cè)頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈及頸外動脈縱橫軸實時二維圖像，觀察各段IMT的數(shù)值。

1.4.4頸動脈硬化的分組

頸動脈硬化包括頸動脈內(nèi)膜增厚和（或）頸動脈斑塊形成。根據(jù)頸動脈IMT值將頸動脈分類如下，頸動脈內(nèi)膜正常：IMT<1.0 mm；頸動脈內(nèi)膜增厚：1.0 mm≤IMT<1.2 mm；頸動脈斑塊：IMT≥1.2 mm。再根據(jù)超聲特征將斑塊進行分類[7]：軟斑：斑塊呈中等或弱回聲，內(nèi)膜向腔內(nèi)凸出，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻或不均勻；硬斑：斑塊呈強回聲，可伴有明顯聲影；混合斑：斑塊呈強回聲、等回聲及弱或無回聲混合存在，形態(tài)不規(guī)則，表面粗糙。軟斑和混合斑判斷為不穩(wěn)定性斑塊組，硬斑判斷為穩(wěn)定性斑塊組。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行處理分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，采用t檢驗或方差分析進行比較，計數(shù)資料采用卡方檢驗，相關(guān)分析采用Pearson線性相關(guān)分析及多元線性回歸分析，檢驗水準：α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者血壓的比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、高血壓病程、TC、TG、LDLC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組的收縮壓、舒張壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），說明H型高血壓合并缺血性腦卒中患者的血壓較普通高血壓合并缺血性腦卒中的患者高。見表1。

2.2兩組血漿Hcy、IMT的比較

相對于對照組，H型高血壓合并缺血性腦卒中的患者血漿Hcy升高，頸動脈IMT增厚（P<0.001）。見表2。

2.3頸動脈硬化各分組間Hcy比較

將所有患者分為以下4個亞組：內(nèi)膜正常組、內(nèi)膜增厚組、不穩(wěn)定性斑塊組和穩(wěn)定性斑塊組，進行單因素方差分析，四組Hcy差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.52，P<0.05），具體見表3。采用Bonferroni法進一步進行各組間兩兩比較，可以組合出的比較次數(shù)為6次，修正檢驗水準為α=0.05/6=0.0083，具體結(jié)果見表4。從表4中可知，斑塊組的Hcy水平最高，尤其以不穩(wěn)定斑塊組最明顯，穩(wěn)定性斑塊組次之，內(nèi)膜正常組最低，說明隨著Hcy增高，頸動脈內(nèi)膜相應(yīng)增厚，并且高Hcy很有可能加劇斑塊的不穩(wěn)定性。

2.4相關(guān)分析和多元線性逐步回歸分析

進行Pearson線性相關(guān)分析，結(jié)果提示H型高血壓合并急性腦卒中患者的血漿Hcy水平與IMT呈正相關(guān)（r=0.568，P<0.05），以頸動脈IMT為因變量，年齡、性別、吸煙、飲酒、BMI、高血壓病程、TC、TG、LDLC、收縮壓、舒張壓、血漿Hcy為自變量，進行多元逐步回歸分析，各個變量賦值如下：性別，男性=1，女性=0；吸煙史，否0，是=1；飲酒史，否=0，是=1?；貧w方程為Y=5.823+0.005X1+0.007X2+0.011X3+0004X4+0.016X5+0.002X6（R2=0.516，F(xiàn)=2.157，P=0.012），結(jié)果顯示，除了血壓、年齡、吸煙、LDLC這些傳統(tǒng)危險因素外，血漿Hcy也是頸動脈IMT的獨立影響因素（B=0.002，P<0.01）。見表5。

3討論

高血壓的主要病理改變之一是動脈的病變。而動脈的病變主要表現(xiàn)為動脈粥樣硬化，頸動脈硬化是高血壓動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，可引起缺血性腦卒中的發(fā)生。有研究證實[8]頸動脈IMT是一個反映動脈粥樣硬化的早期無創(chuàng)性指標(biāo)，被認為是預(yù)測心血管患病率和病死率的獨立危險因素。近年研究已證實[9～12]，Hcy水平升高可增加高血壓的發(fā)生率及風(fēng)險性，將伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓稱之為H型高血壓。Hcy 是一種含巰基的氨基酸，主要來源于飲食攝取的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一個重要的中間產(chǎn)物，其本身并不參加蛋白質(zhì)的合成。當(dāng)血漿Hcy達到一定濃度后不僅可使血管內(nèi)皮細胞損傷，而且還會破壞凝血系統(tǒng)，從而加劇血栓的形成，進而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。目前公認的高Hcy引起缺血性腦卒中的致病機理主要有：①損傷血管內(nèi)皮致功能失調(diào)。②刺激平滑肌細胞增生，引起血管重構(gòu)。③脂質(zhì)代謝紊亂。④凝血系統(tǒng)紊亂：破壞凝血和纖溶平衡。⑤引起蛋白質(zhì)Hcy化。中國腦血管病防治指南（2010版）把高Hcy 血癥列為引發(fā)腦卒中的其他危險因素的首位，并在高血壓防治指南中增加了Hcy的檢測[13]。同時指出，Hcy與腦卒中關(guān)系的相關(guān)報道在國內(nèi)不多，尚需進一步研究。在本研究中，通過H型高血壓合并缺血性腦卒中與普通高血壓合并缺血性腦卒中的對比可以看出，H型高血壓合并缺血性腦卒中患者，其血漿Hcy水平比較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，通過Pearson線性相關(guān)分析，證實H型高血壓合并急性腦卒中患者的血漿Hcy水平與IMT呈正相關(guān)，也就意味著血漿Hcy升高，IMT也隨之升高，再通過多元線性回歸分析，也提示了Hcy是IMT的獨立危險因素之一，參與了頸動脈硬化的形成，可能參與了腦卒中的發(fā)病，這與國內(nèi)外的相關(guān)研究大部分吻合。另外，進一步將頸動脈斑塊進行分級分析，在不穩(wěn)定斑塊組中，患者的Hcy水平最高，說明高Hcy很有可能加劇斑塊的不穩(wěn)定性。不穩(wěn)定斑塊屬于易損斑塊，可引起斑塊破裂，進而引起出血及血栓的形成，進一步加重缺血性腦卒中突發(fā)事件的發(fā)生。

綜上所述，血漿Hcy是頸動脈IMT的獨立危險因素之一，參與了頸動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，增加了高血壓患者發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險，早期密切監(jiān)測高血壓患者的Hcy水平，及早采取有效的干預(yù)措施，有助于減慢頸動脈硬化的進程，進而對于控制高血壓及預(yù)防缺血性腦卒中能發(fā)揮積極的作用。

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（收稿日期：2016-06-01修回日期：2016-08-31）

（編輯：梁明佩）