郭小娜,童　強(qiáng)

Application of dynamic esophagea pH monitoring in different type of operation in patients

with esophageal carcinoma underwent different types of operatien

Guo Xiaona，Tong Qiang

(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)在不同術(shù)式食管癌病人中的應(yīng)用研究

郭小娜,童強(qiáng)

Application of dynamic esophagea pH monitoring in different type of operation in patients

with esophageal carcinoma underwent different types of operatien

Guo Xiaona，Tong Qiang

(Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

摘要：[目的]探討不同手術(shù)方式食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)在不同術(shù)式食管癌病人中的應(yīng)用效果。[方法]選取食管癌病人130例并根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各65例，治療組采用經(jīng)右胸食管大部切除+管狀胃成形+胃食管右胸頂吻合術(shù)，對(duì)照組采用經(jīng)右胸食管大部切除胃食管右胸頂吻合術(shù)，所有病人在術(shù)后3個(gè)月選擇食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)，比較兩組反流檢出率、反流情況及pH情況。[結(jié)果]所有病人均順利完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)過(guò)食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)，治療組的反流檢出率、術(shù)后的平均酸清除時(shí)間(立位/臥位)、pH>4的時(shí)間百分比、反流持續(xù)≥5 min次數(shù)與最長(zhǎng)反流時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)能夠全面地記錄與分析食管癌術(shù)后反流的發(fā)生與發(fā)展情況，而管狀胃成形在抗反流方面有很好的效果。

關(guān)鍵詞：管狀胃成形術(shù)；食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)；食管癌；反流

食管癌是消化道的常見(jiàn)腫瘤，在我國(guó)發(fā)病率有增加的趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，已有很多方法應(yīng)用于食管癌的治療，但是外科手術(shù)仍是食管癌最有效的治療方法[1,2]。外科手術(shù)治療后需要進(jìn)行消化道重建，目前的方法包括管狀胃成形術(shù)、空腸代食管術(shù)、結(jié)腸代食管術(shù)等[3]?？漳c和結(jié)腸是重建上消化道最好的替代材料，但腸代食管術(shù)和結(jié)腸代食管術(shù)后存在一定的并發(fā)癥，比如胸胃綜合征和反流性食管炎，嚴(yán)重影響食管癌病人術(shù)后生活質(zhì)量并威脅病人的生命安全[4]。管狀胃重建消化道是將管狀胃從食管裂孔經(jīng)后縱隔食管床原位移至右側(cè)胸頂或左頸部行食管胃端側(cè)吻合術(shù)治療胸段食管癌[5]。管狀胃成形術(shù)縮小了泌酸面積，減少了胃酸的分泌，同時(shí)縮小的胃腔更接近于生理的食管，減少了反流的發(fā)生[6]。但管狀胃技術(shù)對(duì)能否改善病人術(shù)后胃食管反流尚存爭(zhēng)議，因此如何進(jìn)行術(shù)后護(hù)理還值得探討[7]。食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)是近年來(lái)應(yīng)用于胃食管疾病診斷的一種新技術(shù)，其不僅能檢測(cè)酸和非酸反流，還能鑒別反流成分。監(jiān)測(cè)的導(dǎo)管插入體內(nèi)，在體外與記錄儀相連接，從而實(shí)現(xiàn)24 h食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)[8]。研究顯示4 h食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)可以檢測(cè)出常規(guī)pH監(jiān)測(cè)97%～98%的反流，還可檢測(cè)出24 h食管動(dòng)態(tài)壓力監(jiān)測(cè)檢出的93%的非酸反流[9]。本研究具體探討了食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)指導(dǎo)食管癌病人術(shù)后的護(hù)理價(jià)值。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2009年8月─2013年12月在我院進(jìn)行外科手術(shù)的食管癌病人130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡檢查與病理診斷為早期食道鱗癌；具有手術(shù)治療的指征；年齡20歲～80歲；術(shù)后檢查時(shí)能夠正常進(jìn)食普食或半流質(zhì)飲食；術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均未行化療或放療；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能不全；不能合作或伴有精神疾??；既往有咽喉或者胃食管手術(shù)史，有食管裂孔疝；有糖尿病、結(jié)締組織病、神經(jīng)病變等病史。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組和對(duì)照組各65例，兩組的性別、年齡、體重指數(shù)、病理分期等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法治療組選擇經(jīng)右胸食管大部切除術(shù)+管狀胃成形術(shù)+胃食管右胸頂吻合術(shù)。對(duì)照組選擇經(jīng)右胸食管大部切除胃食管右胸頂吻合術(shù)。

1.2.2食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)方法兩組病人均于術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)，具體方法為：經(jīng)鼻留置流監(jiān)控導(dǎo)管，將其食管pH探頭定位于食管吻合口上5 cm(檢測(cè)儀器為荷蘭solar GI system多功能消化道壓力檢測(cè)儀，包含有雙晶銻金屬電極pH監(jiān)測(cè)導(dǎo)管)。校正監(jiān)測(cè)儀及導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)前病人至少空腹8 h，將校正后的導(dǎo)管放置于pH通道位于下食道括約肌位置上5 cm處，導(dǎo)管連接記錄儀。告知病人注意事項(xiàng)，同時(shí)囑病人或家屬記錄反流情況，鼓勵(lì)病人保持正常活動(dòng)、睡眠及進(jìn)食，24 h后返回檢查室，將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及pH監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行計(jì)算與記錄。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)①反流檢出率。②反流情況。記錄兩組病人立位/臥位的酸反流時(shí)間、平均酸清除時(shí)間及病理性反流檢出率等。③pH情況。觀察兩組病人電極記錄到的pH>4的時(shí)間百分比、pH>4的反流持續(xù)≥5 min次數(shù)與最長(zhǎng)反流時(shí)間等。

2結(jié)果

2.1兩組反流檢出率比較所有病人都順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)吻合口瘺、氣管胸胃瘺、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)，術(shù)后治療組的反流檢出率為6.2%，對(duì)照組為16.9%，治療組的反流檢出率低于對(duì)照組(χ2=7.224，P>0.05)。

2.2兩組酸反流時(shí)間和酸清除時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組術(shù)后酸反流時(shí)間和酸清除時(shí)間比較±s)

2.3兩組pH監(jiān)測(cè)情況比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組pH監(jiān)測(cè)情況比較±s)

3討論

食管癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著診治技術(shù)的提高，其預(yù)后生存率得到了明顯提高。但為了提高術(shù)后生活質(zhì)量，其對(duì)于外科手術(shù)與術(shù)后護(hù)理干預(yù)的要求仍較高[10]。食管癌術(shù)后需要進(jìn)行吻合與食道重建，主要在于手術(shù)破壞了食管的完整性，其切除的部分破壞了食管下括約肌的抗反流壓力；同時(shí)在手術(shù)中需要將胃提入胸內(nèi)，失去了胃底與食管間的食管胃角和膈肌腳在食管下端的彈簧夾作用，可使得胃外壓力等方面均發(fā)生了很大改變，使其張力和排空能力下降[11]。食管癌術(shù)后傳統(tǒng)消化道重建方式是胃食管右胸頂吻合術(shù)，此種手術(shù)方式重建消化道相對(duì)比較簡(jiǎn)便，但術(shù)后并發(fā)癥比較多，如胸胃綜合征和反流性食管炎[12]。有研究顯示，食管癌術(shù)后胸胃綜合癥發(fā)生率為3.0%左右，而反流性食管炎發(fā)生率高達(dá)20.0%左右，嚴(yán)重影響食管癌病人手術(shù)后的生活質(zhì)量和威脅病人的生命安全[13]。

管狀胃技術(shù)在當(dāng)前食管癌術(shù)后消化道重建應(yīng)用比較多，管狀胃的解剖學(xué)基礎(chǔ)是術(shù)中保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈即可滿足管狀胃的供血需要，其是指通過(guò)裁剪胃小彎，保留胃大彎及血管弓，將胃制成寬約5cm的管狀結(jié)構(gòu)。管狀胃最大限度地切除了胃的泌酸面積，減輕了胸胃食管反流，也降低了胃排空不良的發(fā)生[14]。本研究所有病人都順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)吻合口瘺、氣管胸胃瘺、吻合口狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)，治療組術(shù)后的反流檢出率明顯低于對(duì)照組(P>0.05)。

當(dāng)前傳統(tǒng)評(píng)價(jià)消化道反流的標(biāo)準(zhǔn)是食道pH監(jiān)測(cè)，但pH監(jiān)測(cè)受運(yùn)動(dòng)、呼吸或電極漂移等外部因素的影響，假陽(yáng)性的發(fā)生率較高[15]。而隨著研究的不斷深入，24 h食道pH監(jiān)測(cè)也得到了廣泛應(yīng)用，其可以真實(shí)反映食管內(nèi)液體或食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)情況。比如當(dāng)前食管內(nèi)出現(xiàn)pH>4的反流或氣體反流時(shí)，24 h食管pH監(jiān)測(cè)能夠有效進(jìn)行識(shí)別，從而提示反流的存在[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組的pH>4的時(shí)間百分比、反流持續(xù)≥5 min次數(shù)與最長(zhǎng)反流時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P>0.05)。

食管癌切除術(shù)中不可避免地?fù)p傷支配胃的迷走神經(jīng)以及減少胃血供，可導(dǎo)致術(shù)后的胃內(nèi)容物排空延遲，進(jìn)而出現(xiàn)胃食管反流。食管抗反流的解剖生理是食管下括約肌功能、膈食管韌帶和膈肌及His角的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)前也有研究認(rèn)為管狀胃技術(shù)不能有效改善病人術(shù)后胃食管反流情況，特別是隨著對(duì)非酸反流的認(rèn)識(shí)不斷加深，管狀胃成形術(shù)在減少了酸反流的同時(shí)，是否減少非酸反流還不明確[17]。食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)可分析反流的酸堿度，不僅能識(shí)別被食物中和或抗酸治療后發(fā)生的反流事件，而且能反映食團(tuán)的體積、成分及食管中的pH值變化。本研究治療組術(shù)后的酸清除時(shí)間(立位/臥位)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，食管動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)能夠全面的記錄與分析食管癌術(shù)后反流的發(fā)生與發(fā)展情況，而管狀胃術(shù)式在抗反流方面有很好的效果，從而能夠有效指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理。

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(本文編輯崔曉芳)

中圖分類號(hào)：R473

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.12.025

文章編號(hào)：1009-6493(2015)04C-1477-03

基金項(xiàng)目：湖北省教育廳課題，編號(hào)：B2013107。

作者簡(jiǎn)介：郭小娜，護(hù)師，本科，單位：150001，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院；童強(qiáng)單位：442000，湖北醫(yī)藥學(xué)院。

(收稿日期：2014-10-22；修回日期：2015-03-20)