摘要：急性左心衰竭是臨床中的常見(jiàn)病與多發(fā)癥，病情危危重，如未及時(shí)救治病死率非常高。近年來(lái)，大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在急性左心衰竭的常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療可以明顯改善患者的臨床癥狀，提高心功能，降低臨床病死率。本文中將對(duì)急性左心衰竭的聯(lián)合藥物治療的臨床應(yīng)用與效果進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：聯(lián)合藥物；急性左心衰竭；進(jìn)展

急性左心衰竭是由于心臟瓣膜疾病、心肌損傷、心律失常、左室前后負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群[1]。目前我國(guó)心力衰竭患者約有800萬(wàn)，其中65歲以上老年患者約占10%[2]，心力衰竭會(huì)減少心臟排血量，造成器官血液灌注不足，引起房顫等心律失常的發(fā)生，而房顫的發(fā)生又會(huì)進(jìn)一步降低心臟排血量，加重心衰與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，因此兩者形成惡性循環(huán)。

1臨床表現(xiàn)

1.1急性肺水腫 急性肺水腫是急性左心衰竭的最主要表現(xiàn)[3]，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停，嚴(yán)重后果則致患者死亡。

1.2房顫 急性左心衰竭經(jīng)常會(huì)引起房顫，40%左右的心力衰竭患者合并有房顫[4]，患者臨床表現(xiàn)以胸悶氣短、心悸、呼吸困難等為主，治療應(yīng)在抗心力衰竭基礎(chǔ)上控制心律失常。

2治療手段

2.1機(jī)械通氣 急性左心衰竭患者由于心肌功能減弱導(dǎo)致左室瓣膜急性反流，肺靜脈血流不暢，引發(fā)呼吸衰竭，加重心臟負(fù)擔(dān)。機(jī)械通氣治療可有效避免缺氧造成的臟器損傷[5]。目前臨床中機(jī)械通氣可以分為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣與有創(chuàng)機(jī)械通氣兩種，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在伴有嚴(yán)重肺水腫、煩躁不安、神志不清以及昏迷患者中的應(yīng)用具有局限性。有創(chuàng)機(jī)械通氣經(jīng)氣管插管，后持續(xù)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/（kg.h）或聯(lián)用丙泊酚1～3 mg/（kg.h），余亞南[6]在對(duì)23例經(jīng)常規(guī)治療無(wú)效的急性左心衰患者的治療中聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，其中20例患者在24 h內(nèi)成功撤機(jī)，呼吸衰竭與通氣困難癥狀明顯緩解，SpO2恢復(fù)正常，總有效率為86.9%。

2.2擴(kuò)血管藥 胺碘酮是臨床中常用的擴(kuò)血管藥物，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減緩心率、改善心肌供血、降低房室傳導(dǎo)（主要為房室傳導(dǎo)旁路）及血循環(huán)外周阻力等，同時(shí)可以降低交感神經(jīng)的興奮性，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，經(jīng)常用于治療房顫、室性心動(dòng)過(guò)速等[7]不同類(lèi)型的心律失常的治療中，能夠有效改善患者心功能。

從藥動(dòng)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，胺碘酮具有治療心力衰竭與心律失常的雙重療效。一方面，胺碘酮可以發(fā)揮其抑制鉀、鈉、鈣等多種離子活動(dòng)的功能，阻止鈣離子的內(nèi)流作用，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的2相與3相的絕對(duì)不應(yīng)期，另一方面，而且胺碘酮還可以阻滯α、β腎上腺素受體[8]，從而起到擴(kuò)張周?chē)艿淖饔谩?/p>

目前臨床中關(guān)于胺碘酮治療中的不良反應(yīng)以靜脈炎、光敏現(xiàn)象、一過(guò)性血壓降低為主，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]稱(chēng)其不良反應(yīng)率約為13.8%，對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為30%；觀(guān)察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。近年來(lái)，大量研究證實(shí)[10]胺碘酮可以通過(guò)降低患者的基礎(chǔ)心率以達(dá)到有效降低嚴(yán)重心力衰竭患者的臨床病死率的目的。

2.3鎮(zhèn)靜劑 嚴(yán)重肺水腫是急性左心衰竭患者的常見(jiàn)合并癥，而且泡沫痰多，對(duì)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療不能耐受。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可以通過(guò)吸氣時(shí)氣道正壓給氧，增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫時(shí)肺泡毛細(xì)血管液體滲出，改善動(dòng)脈SpO2[11]。呼氣末正壓可增加功能殘氣量，改善通氣血流比例，減少靜脈回流與心肌耗氧量，降低心房充盈壓。異丙酚化學(xué)名稱(chēng)為2、6-二異丙酚[12]，是近年來(lái)在臨床中廣泛應(yīng)用的一種新型快速短效靜脈麻醉藥，具有起效快、代謝快、體內(nèi)無(wú)積蓄、毒性小、操作方法簡(jiǎn)單、作用時(shí)間短等特點(diǎn)，患者術(shù)后蘇醒快；聯(lián)合應(yīng)用異丙酚可以消除人機(jī)對(duì)抗及過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，有效發(fā)揮協(xié)同作用[13]。

Yan Lirong[14]在18例急性左心衰竭合并嚴(yán)重肺水腫患者的臨床治療中采用有創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合異丙酚治療，患者通氣功能得到明顯改善，口唇發(fā)緒（紺）及肺部羅音（啰音）消失，SpO2及心率也有明顯好轉(zhuǎn)。胡恒亮等[15]在一組11例急性左心衰竭患者的治療中，由于部分患者意識(shí)模糊、煩躁，呼吸頻率過(guò)快，雙肺濕羅音>50%，SpO2<90%，給予小劑量嗎啡治療，患者恢復(fù)安靜狀態(tài)后給予面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣，當(dāng)SpO2>90%，呼吸頻率16～18次/min，心率

2.4 β受體阻滯劑 利尿劑及血管擴(kuò)張劑是急性心力衰竭的常規(guī)用藥，其作用機(jī)制是通過(guò)減輕前或（和）后負(fù)荷，改善患者心臟功能來(lái)實(shí)現(xiàn)。近年來(lái)，大量臨床研究證實(shí)β受體阻滯劑可以抑制代償性交感神經(jīng)與激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，阻滯（止）心肌重塑及心衰進(jìn)程惡化。宋月祥[16]在46例急性左心衰竭患者治療中，在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合β受體阻滯劑美托洛爾治療，治療后，42例患者血壓趨于穩(wěn)定，收縮及舒張功能改善，其中3例患者在服藥后出現(xiàn)頭暈，惡心癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后明顯好轉(zhuǎn)[17，18]。

3討論

急性左心衰竭發(fā)病時(shí)經(jīng)常會(huì)伴有不同程度的低氧血癥，導(dǎo)致全身多臟器不可逆性損傷，增加病死率。因此，在急性左心衰竭的臨床治療中首先要改善患者的缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留（潴留）以及酸中毒癥狀，在病情穩(wěn)定后聯(lián)合血管擴(kuò)張劑、鎮(zhèn)靜劑、β受體阻滯劑等藥物，可以有效改善心衰癥狀，抑制心肌重塑和心衰惡化，提高患者心功能。

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