鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占頭頸部惡性腫瘤的78.1%，目前，鼻咽癌治療以放療為主，放療后5年生存率53.01%～70.84% [1-2]。放射治療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，毗鄰的正常組織和器官也不可避免的受到放射線的損傷，導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)，給患者帶來(lái)不同程度的痛苦，重者可致治療的中斷，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。因此，在放射治療過(guò)程中，減輕放射的不良反應(yīng)，這不僅要求醫(yī)生精確設(shè)計(jì)靶區(qū)，合理分割劑量，同時(shí)要求護(hù)士在患者放療期間給予針對(duì)性預(yù)防護(hù)理措施，以最大限度地緩解放射不良反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本文就目前鼻咽癌放射治療并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)行綜述。

1 早期并發(fā)癥與護(hù)理

1.1 放射性皮膚反應(yīng) 放射治療為鼻咽癌患者的首選治療方法，治療過(guò)程中約有95%以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的急性放射性皮膚損傷，如疼痛、紅斑反應(yīng)、干性脫皮等癥狀，甚至發(fā)生濕性脫皮、潰瘍[3]。這是由于放射治療會(huì)損傷皮膚的結(jié)構(gòu)及各種細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度凋亡甚至壞死[4]。周彬等[5]報(bào)道133例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后Ⅱ、Ⅲ級(jí)急性皮膚反應(yīng)為47.2%。因此，在治療過(guò)程中必須進(jìn)行皮膚護(hù)理指導(dǎo)和密切隨訪[6]。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，放射性皮膚損傷分4度。0度：無(wú)變化；Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度：融合性濕性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度：壞死、潰瘍、出血。從患者第一天放療開(kāi)始就應(yīng)指導(dǎo)患者注意保持放療部位皮膚清潔干燥，不穿硬領(lǐng)衣服，不做冷熱敷， 外出時(shí)避免陽(yáng)光直曬，勿用堿性肥皂、浴液等擦洗。出現(xiàn)Ⅰ度皮炎避免搔抓， 保持干燥，可用冰片滑石粉撲擦。Ⅱ度皮炎一般放療量至40GY時(shí)出現(xiàn)，護(hù)理應(yīng)采取暴露、風(fēng)干等療法。Diggelmann等[7]研究表明，新型軟聚硅酮泡沫敷料能有效地減少放射性紅斑的發(fā)生并減輕紅斑的嚴(yán)重程度。每次照射前和臨睡前30min將皮膚防護(hù)劑均勻地涂抹在照射野皮膚，范圍超過(guò)1cm左右，厚約1mm，輕輕按摩，促進(jìn)藥物吸收[8]，也有利于Ⅱ度皮炎愈合。Ⅲ度皮炎一般在放射劑量50GY以上出現(xiàn)，主要護(hù)理同Ⅱ度反應(yīng)護(hù)理，也可用金因肽噴劑噴灑局部，幫助上皮生長(zhǎng)，促進(jìn)愈合，提醒放療醫(yī)師應(yīng)暫停放療。Ⅳ度應(yīng)暫停放療，局部傷口無(wú)菌換藥每天或隔天1次，有潰瘍可用氫化可的松軟膏均勻涂抹[9]，一般7～14d可完全愈合。

1.2 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎（RTOM）的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚， 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因癌癥患者生理機(jī)能紊亂， 抵抗力差， 口腔與外界相通， 細(xì)菌較易入侵且易于繁殖， 細(xì)菌分解糖類(lèi)， 使發(fā)酵產(chǎn)酸作用增強(qiáng)， 致局部炎癥形成[10]。RTOM輕者表現(xiàn)為口腔黏膜充血水腫，口干咽痛、吞咽不適等癥狀； 重者口腔黏膜出現(xiàn)白膜反應(yīng)甚至潰瘍和滲血，甚至出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難等癥狀。徐曉霞等[11]報(bào)道鼻咽癌放療后口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)97% 。Stokman 等[12]認(rèn)為防治RTOM只有對(duì)癥處理， 尚無(wú)特別有效措施。本科用口含冰塊降低口腔溫度，有效減輕癥狀[13]。放療前后，指導(dǎo)患者多飲水，保持口腔清潔，選用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙，每次進(jìn)食后均應(yīng)用漱口，以減少食物殘?jiān)鼫?。每日用漱口液含漱，文獻(xiàn)報(bào)道漱口液較多， 有甘露醇合劑、甲硝唑混合液、吉粒芬漱口液、蘇打液等， 都有程度不等的效果[14]。出現(xiàn)咽痛、吞咽困難時(shí)，翟正環(huán)等[15]報(bào)道經(jīng)霧化吸入及服用止痛劑后逐漸好轉(zhuǎn)，以流質(zhì)與半流質(zhì)飲食慢慢調(diào)理。常規(guī)給予0.9%生理鹽水500mL+慶大霉素注射液40萬(wàn)U+維生素C注射液2.5g+地塞米松10mg+2%利多卡因400mg含漱， 每天數(shù)次，進(jìn)食前可少量含服，效果良好。對(duì)潰瘍面的處理，李秀英等[16]報(bào)道，潰瘍局部用西瓜霜噴劑噴涂、中藥錫類(lèi)散等預(yù)防念珠菌感染，也可用醋酸地塞米松粘貼片粘貼潰瘍黏膜表面，對(duì)促進(jìn)潰瘍愈合效果較好。同時(shí)按醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充蛋白及其他營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)處理，94%的患者全部或大部分癥狀有所緩解。

1.3 腮腺急性反應(yīng) 鼻咽癌常規(guī)放療時(shí)患者的腮腺完整地處于放射的高量區(qū)，故極易出現(xiàn)腮腺急性反應(yīng)，局部急性充血、水腫，導(dǎo)管和腺泡擴(kuò)張，一般2～3d逐漸消腫，無(wú)須特殊處理。囑患者注意口腔清潔，進(jìn)食清淡食物。個(gè)別患者腫痛明顯的，可按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，地塞米松等。韓亞騫等[17]報(bào)道，調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的開(kāi)展，可使腮腺組織在放療中得到較好保護(hù)，腮腺急性反應(yīng)明顯低于普通放射治療。

1.4 骨髓抑制 一般在放療后第2w開(kāi)始出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降、血小板降低。注意觀察體溫及白細(xì)胞變化，查白細(xì)胞1次/w，白細(xì)胞低于3.0×109/L，或體溫高于38.5℃，暫不宜放療[18]。囑患者飲食中經(jīng)常吃雞湯、枸杞子、紅棗等，可遵醫(yī)囑口服鯊肝醇、利血生等藥物。高潔等[19]研究46例患者放療期間口服地榆生白片和利可君升白藥有效預(yù)防白細(xì)胞降低。皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子（金磊賽強(qiáng)），連續(xù)3 d，大部分患者白細(xì)胞可以升至正常范圍。日常護(hù)理中需密切觀察全身皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，指導(dǎo)患者少活動(dòng)、慢活動(dòng)，避免磕碰；選用軟毛牙刷刷牙，防止損害牙齦黏膜導(dǎo)致牙出血；將患者安置在單獨(dú)病房，病房紫外線照射消毒1次/d，加強(qiáng)患者口腔及會(huì)陰部的護(hù)理，保持清潔。

1.5 胃腸道放射反應(yīng) 由于放射治療對(duì)口腔粘膜、唾液腺的損傷及血常規(guī)的改變，部分患者放療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、味覺(jué)異常等胃腸道反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，告知患者放療前需禁食及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化的食物，避免煙酒和進(jìn)食辛辣、煙熏油炸等刺激性食物。也有放療前用甲氧氯普胺20mg～30mg 加入5%葡萄糖液中靜脈輸注或同時(shí)加地塞米松5mg～10mg靜脈輸注，可明顯減輕嘔吐反應(yīng)[20] 。

1.6 放射性中耳炎 常規(guī)放療中，耳的各部分結(jié)構(gòu)大多位于放射野之內(nèi)，由放療所造成的耳部損傷如聽(tīng)力下降、中耳炎等成為鼻咽癌放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥[21-23]。應(yīng)囑患者注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒，保持耳周清潔，不要隨意自行掏挖耳道，減少感染機(jī)會(huì)，同時(shí)放療中及放療后應(yīng)用麻黃堿滴鼻和每天鼻咽沖洗1次，濕潤(rùn)鼻咽部，以利分泌物排出，提高中耳的換氣功能、減少咽鼓管阻塞，減少中耳炎的發(fā)生。分泌物多者用3%雙氧水沖洗后， 再用生理鹽水沖洗， 并用無(wú)菌棉簽擦干，2～3次/d；對(duì)于中耳積液， 除予促進(jìn)咽鼓管引流（咽鼓管吹張術(shù)）外， 必要時(shí)可行鼓膜穿刺引流[24]?；颊叻暖熀笮杳?個(gè)月進(jìn)行1次耳的功能檢查。

2 晚期并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.1 口腔干燥 鼻咽癌放療后的患者100%出現(xiàn)口干現(xiàn)象。應(yīng)囑患者多飲水，至少飲水2500ml/d，飲水的種類(lèi)為白開(kāi)水、菊花茶、淡綠茶等[25]。避免使用降低唾液量和導(dǎo)致口腔不適的藥物，注意保持口腔清潔，指導(dǎo)患者自配淡鹽水漱口或用朵貝爾液含漱，漱口液至少每次含漱1min，每天數(shù)次。

2.2 張口困難 張口困難是放療后常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥之一，由顳頷關(guān)節(jié)及咀嚼肌放療后纖維化造成，癥狀為進(jìn)行性，出現(xiàn)張口困難，重在預(yù)防。從放療第1d起，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的咀嚼肌、顳頜關(guān)節(jié)功能鍛煉。每日進(jìn)行叩齒、彈舌、鼓腮、最大限度張口、嚼口香糖、咬軟木塞等咀嚼鍛煉。配合頭頸部側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)及按摩等鍛煉頸部肌肉[26-27] 。注意提醒患者鍛煉應(yīng)緩慢柔和， 防止發(fā)生意外。如果患者放療期間出現(xiàn)急性口腔黏膜反應(yīng)，予1%利多卡因含漱后再進(jìn)行張口鍛煉，并根據(jù)患者個(gè)體忍受程度可適當(dāng)減輕鍛煉強(qiáng)度。

2.3 放性射齲齒 預(yù)防齲齒發(fā)生的關(guān)鍵是放療前修補(bǔ)齲齒，對(duì)不能修補(bǔ)的，在放療前給予拔除，放療過(guò)程中注意口腔清潔衛(wèi)生。如放療后發(fā)生齲齒，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)口腔科給予正規(guī)治療，如果炎癥嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑給予抗生素使用，效果滿意。

2.4 放射性副鼻竇炎 指導(dǎo)患者注意預(yù)防局部感染，鼻腔分泌物多時(shí)勿摳鼻或用力擤鼻涕，如無(wú)出血傾向的患者，可進(jìn)行鼻腔沖洗2～3次/d， 沖洗干凈之后滴入血管收縮劑， 如1%麻黃堿等。袁太澤等[28]發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療前無(wú)副鼻竇炎的患者，放療后副鼻竇炎的發(fā)生率為50.2% ，其發(fā)生率在放療后逐漸上升，6個(gè)月達(dá)高峰，然后緩慢下降，至放療后1年仍為29.3%，對(duì)其治療，先非手術(shù)治療，1年后仍存在副鼻竇炎且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，可考慮手術(shù)解除鼻腔粘連及鼻道竇口復(fù)合體阻塞，使鼻竇腔引流通暢。

2.5 放射性腦損傷 鼻咽癌放射野難以避開(kāi)顳葉下極、腦干、頸段脊髓，隨著患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，晚期并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，其中放射性腦脊髓損傷是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[29]。目前尚無(wú)逆轉(zhuǎn)放射性腦脊髓病的方法，一般用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、血管擴(kuò)張劑、維生素類(lèi)、脫水劑和激素等，護(hù)理上要密切觀察神志及生命體征的變化，有無(wú)頭痛、嘔吐現(xiàn)象，必要時(shí)吸氧，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)生活護(hù)理，防止壓瘡及墜職性肺炎的發(fā)生。

3 循證、優(yōu)質(zhì)護(hù)理在鼻咽癌放療并發(fā)癥中的應(yīng)用

循證的實(shí)質(zhì)是在客觀、明確、運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展護(hù)理工作[30]。近年來(lái)，循證護(hù)理開(kāi)始逐步運(yùn)用到鼻咽癌放療并發(fā)癥的預(yù)防中，并取得良好的療效。李文霞等[31]運(yùn)用循證護(hù)理的方法，針對(duì)放射性口腔炎、放射性皮炎等并發(fā)癥采取必要的護(hù)理干預(yù)，有效減輕患者放療后并發(fā)癥，保證患者順利完成放療療程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是將以患者為中心的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的護(hù)理工作中，護(hù)士在完成常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的特點(diǎn)及需要，提供個(gè)性化的護(hù)理，使護(hù)理工作更具人性化，更符合患者要求。師文華[32]研究通過(guò)早期綜合護(hù)理可減輕鼻咽癌患者的放療不良反應(yīng)，通過(guò)加強(qiáng)心理護(hù)理， 減少患者的情緒反應(yīng)，為放療提供堅(jiān)實(shí)的心理基礎(chǔ)。陳美等[33]對(duì)住院放療的鼻咽癌患者進(jìn)行全程、全面、無(wú)縫隙的專(zhuān)業(yè)照顧，減輕患者放療不良反應(yīng)，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，保證治療順利完成。

4 小結(jié)

放射治療是目前治療鼻咽癌的首選方法，但放療早、晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥，既影響治療效果又會(huì)造成患者生活質(zhì)量下降甚至死亡。因此，防治鼻咽癌放療后并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量是放射治療中必須面對(duì)和高度重視的問(wèn)題。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者個(gè)性特點(diǎn)、病情、治療方案提供針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理措施，做到防、治、護(hù)的有機(jī)結(jié)合，從而減少并發(fā)癥發(fā)生，有效提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。目前我國(guó)關(guān)于鼻咽癌放療護(hù)理方面的學(xué)術(shù)會(huì)議較少， 對(duì)鼻咽癌放療后康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)才剛起步，希望專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)給予大家更多的平臺(tái)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)鼻咽癌放射治療及護(hù)理的健康發(fā)展。

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編輯/許言