1 臨床資料

患兒，男，3歲，體重15kg，因左股骨出現(xiàn)骨折，擬于2015年2月 3日行左股骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1.5h，麻醉時(shí)間2h。術(shù)前完成胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血功能及傳染病篩查等檢查，做血交叉并備血。2015.01.29血常規(guī)示Hb 98g/L，Hct 0.32，2015.02.02血常規(guī)示Hb 88g/L，Hct 0.29，其它檢查未見明顯異常?；純簾o其它系統(tǒng)性疾病，ASA Ⅱ級(jí)。術(shù)前禁食6h，禁飲2h。麻醉前，檢查監(jiān)護(hù)儀，選擇小兒專用血壓袖帶及SpO2探頭，設(shè)好相關(guān)參數(shù)。檢查麻醉機(jī)，選用小兒呼吸回路及呼吸囊，設(shè)好通氣模式及參數(shù)。準(zhǔn)備小兒喉鏡、氣管導(dǎo)管、牙墊等。準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)藥、麻醉維持藥、急救藥等。準(zhǔn)備輸液泵，加熱的液體，入手術(shù)室前急查血常規(guī)示Hb 94g/L，Hct 0.29，備濃縮紅細(xì)胞3單位。患兒入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，吸入七氟烷入睡后，建立上肢靜脈通道。上尿管監(jiān)測(cè)尿量，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。給予長(zhǎng)托寧0.3mg，地塞米松3mg，昂丹司瓊2mg。采取靜脈誘導(dǎo)，氣管插管控制呼吸，靜吸復(fù)合維持麻醉。誘導(dǎo)藥為丙泊酚40mg，芬太尼30μg，維庫(kù)溴銨 2mg。ID=4.0號(hào)氣管導(dǎo)管插入13cm，采用壓力控制通氣模式，Paw 15cmH2O，F(xiàn) 16bpm，I：E 1：2，麻醉誘導(dǎo)插管過程平穩(wěn)順利。麻醉維持：丙泊酚5mg/（kg·h），瑞芬太尼0.3μg/（kg·min），七氟烷1%～2%，按需調(diào)節(jié)。術(shù)中采取電熱毯和液體加溫等保溫措施。手術(shù)經(jīng)歷75min后順利完成，術(shù)中共補(bǔ)液645ml，輸血（RBC）300 ml，術(shù)后患者自主呼吸得到恢復(fù)，逐漸清醒，生命體征趨于平穩(wěn)，安全回到病房，術(shù)后隨訪并沒有出現(xiàn)麻醉的相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

因?yàn)樾涸诮馄?、生理、藥理等方面都?huì)和成人相比存在著較大的差異，對(duì)小兒進(jìn)行麻醉的方法以及麻醉的管理都和成人的有很大差異。如小兒麻醉的術(shù)前用藥方面，對(duì)小兒來說，對(duì)其麻醉時(shí)通過肌肉注射存在一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，那就是會(huì)在注射過程中造成疼痛，往往容易造成對(duì)小兒的不良刺激，因此，當(dāng)前在小兒麻醉中都用的是口服法給藥，常見的做法是服用阿托品和氯胺酮，藥物起效時(shí)間為10～15min，此時(shí)幼兒能夠保持鎮(zhèn)靜，逐漸加大氯胺酮的口服量能夠獲得更良好的鎮(zhèn)靜效果，不過可能給給患兒帶來一些不良的反應(yīng)，因此在實(shí)際使用過程中會(huì)選擇咪達(dá)唑侖再混合適量的糖水或含糖飲料，改善口感的同時(shí)還不至于影響手術(shù)之后的蘇醒時(shí)間。又如麻醉很大程度上會(huì)受到心理的問題。業(yè)內(nèi)對(duì)小兒患者的麻醉手術(shù)，尤其需要關(guān)注小兒患者的心理變化，很多護(hù)士和麻醉師沒能考慮到小兒患者的心理變化，導(dǎo)致小兒患者在住院和接受治療的期間容易出現(xiàn)比較嚴(yán)重的心理問題，部分嚴(yán)重的還可能導(dǎo)致病人在出院后發(fā)生行為紊亂。年齡是影響小兒心理因素的關(guān)鍵之一，大多處于6個(gè)月以前的嬰兒不會(huì)因?yàn)闀簳r(shí)離開父母而出現(xiàn)過于明顯的煩惱心理，這個(gè)階段就是接受手術(shù)的最佳時(shí)間，不過應(yīng)盡量縮短和患者分離的時(shí)長(zhǎng)，處于6個(gè)月～4歲這個(gè)年齡段的兒童往往會(huì)比較依戀父母，在住院期間通常都會(huì)產(chǎn)生離開父母的焦慮感以及其他情感問題，究其原因，大多是由于離開了熟悉的家庭環(huán)境，在住院之后在行為上會(huì)存在退化現(xiàn)象，處于少年期的孩子一般會(huì)擔(dān)心全身麻醉后失去身體自控的能力，隨后產(chǎn)生害怕的情緒，此外，住院的時(shí)間長(zhǎng)短也會(huì)對(duì)小兒的心理產(chǎn)生影響。

考慮到本案例有術(shù)中大出血的可能，對(duì)其進(jìn)行麻醉管理存在著難點(diǎn)，特別是在補(bǔ)液方面要做到有的放矢，該案例的麻醉經(jīng)驗(yàn)對(duì)以后再開展類似小兒麻醉有參考價(jià)值?，F(xiàn)將次病例補(bǔ)液方案匯報(bào)如下。

患兒實(shí)際禁食禁飲時(shí)間為12h，在進(jìn)入手術(shù)室前已補(bǔ)生理鹽水250ml。補(bǔ)償性擴(kuò)容在麻醉前用平衡鹽補(bǔ)充，用量5～7ml/kg，5ml/kg15kg=75ml。生理需要量按4-2-1法則計(jì)算，10×4+5×2=50ml/h。累計(jì)缺失量=生理需要量×禁食時(shí)間+術(shù)前額外缺失量+第三間隙丟失量。第三間隙丟失量在中等手術(shù)按4ml/（kg？h）×15kg=60ml/h計(jì)算。累計(jì)缺失量在術(shù)前主要由禁食造成，累計(jì)缺失量=50ml/h×12h-250ml=350ml，在第1h第2h各補(bǔ)充1/2為175ml。

在不考慮失血的情況下故補(bǔ)液方案為：麻醉誘導(dǎo)前15～20min補(bǔ)償性擴(kuò)容75ml，麻醉第1h補(bǔ)液量=1/2累計(jì)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量=175ml+50ml+60ml=285ml，麻醉第2h補(bǔ)液量=1/2累計(jì)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量=175ml+50ml+60ml=285ml。

患兒擇期手術(shù)要求 Hb>100g/L，預(yù)計(jì)失血量達(dá)15%或以上要術(shù)前備血。3歲小兒估計(jì)血容量（EBV）為75ml/kg，最大允許失血量（MABL）=（初始Hct-目標(biāo)Hct）/初始Hct×EBV，失血量>MABL應(yīng)輸血。失血量達(dá)估計(jì)血容量的15%以上應(yīng)輸血，輸4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L。通常將25%作為Hct可接受的下限。

該患兒術(shù)前已有貧血，術(shù)中急性失血量約為200ml>75ml/kg×15kg×15%=168ml，急查血常規(guī)示Hb 84g/L，Hct 0.27，輸濃縮紅細(xì)胞300ml，術(shù)畢急查血常規(guī)示Hb 98g/L，Hct 0.30。

從此病例總結(jié)麻醉經(jīng)驗(yàn)如下：①小兒麻醉注重術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備，特別是患兒補(bǔ)液得計(jì)算，做到心中有數(shù)；②注意患兒的保溫；③圍手術(shù)期管理要細(xì)致，各種操作要輕柔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒異常情況并及時(shí)處理力求生命體征平穩(wěn)。

編輯/馮焱