闌尾周圍膿腫是化膿性或已穿孔闌尾所產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍，將闌尾包裹并粘連，從而形成的炎性腫塊[1，2]?；孛げ拷Y(jié)核主要為結(jié)核桿菌腸部感染所致，在消化系統(tǒng)結(jié)核疾病中最為常見[3]。上述兩種疾病中闌尾周圍膿腫主要以外科手術(shù)治療為主，而回盲部結(jié)核多采用保守內(nèi)科治療方式，但兩種疾病的臨床治療難度與風(fēng)險相對較高，而同時伴隨人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性表現(xiàn)會使得臨床治療難度進一步提升。本院2011年9月收治1例闌尾周圍膿腫合并回盲部結(jié)核及HIV陽性患者，經(jīng)合理臨床診治措施的開展獲得滿意的預(yù)后效果。

1臨床資料

1.1一般資料 阿某某，男29歲，彝族，病案號20112381。主因反復(fù)右下腹部疼痛3個月加重3w于2011年9月13日11：40入院。3個月前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹部疼痛伴惡心、無嘔吐，此后疼痛逐漸加重并轉(zhuǎn)移至右下腹部疼痛，當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎對癥治療緩解。3w前再次出現(xiàn)右下腹痛當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎對癥治療無緩解并且加重隨入我院。自發(fā)病以來無發(fā)熱、咳嗽、盜汗等，排便正常。平素健康，4年前與結(jié)核病患者一起打工1年，否認性病接觸史。

1.2體格檢查 身體偏瘦，心肺未見異常，腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛、反跳痛，觸及7*8cm包塊，質(zhì)柔軟，不活動，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。

1.3輔助檢查 血常規(guī)提示：WBC：5.93*109/l，N 67.8/L，L 32.2/L，RBC，5.41*1012，HGB 117G/L。血肝腎功、電解質(zhì)正常范圍。血HIV陽性，心電圖提示：竇性心率，90次/min。胸部、腹部平片提示：未見異常。腹部B超提示：右下腹闌尾區(qū)可探及大小約6.5*4.0cm的混合回聲包塊，其內(nèi)可見強回聲。

1.4入院診斷 闌尾周圍膿腫。擬行闌尾切除、膿腫引流術(shù)。

1.5手術(shù)經(jīng)過 連續(xù)硬膜外麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪單，取右下腹麥?zhǔn)锨锌陂L約7cm，順次切開電凝止血。打開腹膜可見炎性液體溢出，吸出淡黃色膿性液體約20ml，沿結(jié)腸帶找到闌尾，闌尾長約7cm，直徑約0.9cm，漿膜充血、水腫，回腸末端及盲腸擴張增粗，腸管壁增厚，質(zhì)硬，長約10cm，考慮回盲部結(jié)核，盲腸壁取活檢，行闌尾切除術(shù)，切除闌尾，無菌干紗布拭去闌尾周圍滲出液，未置引流，關(guān)腹?；顧z組織、闌尾送病理檢查。疾控中心復(fù)查HIV陽性。病理檢查結(jié)果提示：腸壁結(jié)核組織，結(jié)核性闌尾及網(wǎng)膜炎。給予點滴抗生素，口服抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后7d治愈出院。

2討論

闌尾周圍膿腫是化膿性闌尾或已穿孔闌尾所產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結(jié)果，由于粘連過多，手術(shù)操作難而闌尾不易切除，且有破壞腹腔防御功能而使炎癥擴散，傳統(tǒng)意義上多行保守治療或膿腫引流[4]，但單純在西醫(yī)抗炎治療下癥狀可緩解，需時間較長，輕者常有持續(xù)性后遺癥和疾病，重者可有膿腫破潰引起全腹膜炎、腹膜殘余膿腫，化膿性門靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

回盲部結(jié)核是臨床上較為常見的肺外結(jié)核病，絕大多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核，特別是開放性肺結(jié)核。發(fā)病年齡多為青壯年，女略多于男且多發(fā)于回盲部。腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，主要是因為進入回盲部的腸內(nèi)容物停留時間較長，而且這部分腸管逆蠕動較強烈，容易引起局部組織機械性損傷，使腸道內(nèi)的結(jié)核桿菌有充分的時間和機會接觸腸黏膜而發(fā)生感染?；孛げ拷Y(jié)核桿菌經(jīng)吞食后沿腸管的淋巴系統(tǒng)進入絨毛內(nèi)的中央淋巴管，隱藏在黏膜深面，開始炎癥過程。侵犯到固有層、黏膜下層、肌層的結(jié)核菌進入Peyer集合淋巴結(jié)，形成含有上皮和淋巴組織的結(jié)核結(jié)節(jié)，并連接到腸系膜淋巴結(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)增大常伴有干酪樣壞死，影響鄰近腸管血供而致局灶性壞死。壞死組織脫落形成小潰瘍，融合增大成潛行潰瘍，邊緣不規(guī)則逐漸發(fā)展擴大。修復(fù)過程中大量纖維組織增生、腸管環(huán)形瘢痕攣縮使腸管狹窄，可引起腸梗阻。由于潰瘍型結(jié)核病變發(fā)展緩慢，受累腸段與周圍組織緊密粘連，如若為慢性穿孔，多可形成腹腔膿腫或腸瘺。若患者的免疫力強，入侵細菌毒力低，病變多局限于盲腸及回腸末段，形成增生性病變。治療上以內(nèi)科抗結(jié)核治療和支持療法。外科手術(shù)一般僅限于并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、穿孔形成局限性膿腫或腸外瘺，不能控制的腸道大出血。

闌尾周圍膿腫與回盲部結(jié)核在臨床中單獨發(fā)病均不少見，但同時發(fā)病極為罕見，給診斷及治療帶來困難。兩者同時發(fā)病者，多為老年患者，體質(zhì)好者，可在結(jié)核感染治愈后行根治手術(shù)，并輔以化療及免疫治療；體弱者，不能耐受手術(shù)，可在腹腔感染控制后行小劑量化療及免疫治療，有梗阻者，根據(jù)情況行姑息性手術(shù)治療。兩種疾病的臨床治療難度與風(fēng)險相對較高，而同時伴隨HIV陽性表現(xiàn)會使得臨床治療難度進一步提升。目前全世界HIV陽性患者約有3420萬例，亞太地區(qū)約有480萬HIV感染者[6]，截止2011年底，我國現(xiàn)存患者約78萬例。隨著高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的應(yīng)用，發(fā)病患者生存期明顯延長，每年新發(fā)病患者數(shù)逐漸增加，相應(yīng)的HIV感染者合并其他疾病逐漸增多。這不僅對患者身體造成了嚴(yán)重傷害，而且使其傳播范圍和程度不斷擴大，控制難度加大，臨床醫(yī)生面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有報道認為，HIV感染者在心、肺、肝以及腎等功能基本正常的情況下，免疫功能已有不同程度的受損，臨床治療風(fēng)險大且并發(fā)癥也多，發(fā)生職業(yè)暴露風(fēng)險也很大，與普通患者相比，圍手術(shù)期需要特殊的治療措施。同時，HIV陽性患者闌尾炎穿孔幾率大，治療方法仍然是早期正確診斷，手術(shù)切除闌尾。手術(shù)人員在手術(shù)前、中、后盡可能采用一次性消毒用品，參加手術(shù)人員戴雙層手套，手術(shù)操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免患者血液體液污染地面，傳遞銳利器械如刀、縫針要用托盤，嚴(yán)禁用手直接傳遞，避免刺破手指沾染患者血液或體液。本例患者給予闌尾切除術(shù)與膿腫引流術(shù)，經(jīng)臨床治療后給予抗結(jié)核藥物口服治療，經(jīng)治療7d后獲得痊愈。

綜上，要求臨床醫(yī)護人員在工作當(dāng)中，需加強專業(yè)技能水平，加快臨床新診療技術(shù)的研究發(fā)展水平。準(zhǔn)確診斷患者病情，并根據(jù)病情給予患者科學(xué)合理的治療方案，不斷提高患者對疾病的認知程度和醫(yī)護人員的責(zé)任意識、防范意識，以確保臨床實施各項診療技術(shù)的準(zhǔn)確性與有效性。

參考文獻：

[1]何天文.闌尾炎并闌尾周圍膿腫Ⅰ期手術(shù)治療的臨床分析[J].現(xiàn)代養(yǎng)生，2014，22（4）：154-155.

[2]姜召福，孫國祖，蘇萬芬，等.闌尾周圍膿腫的CT表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12（4）：398-400.

[3]楊維良，李勝龍.回盲部結(jié)核的診斷與外科治療[J].臨床外科雜志，2011，19（10）：665-666.

[4]王衛(wèi)明.闌尾周圍膿腫臨床治療分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（8）：1003-1004.

[5]吳志，石秀全.基層醫(yī)院闌尾周圍膿腫手術(shù)治療18例診治分析[J].中國實用醫(yī)藥，2014，33（25）：88-90.

[6]李江紅，焦永明，盧艷，等.甘肅省天水市199例HIV感染者和AIDS患者合并結(jié)核病的檢出率及影響因素分析[J].中國防癆雜志，2014，51（10）：911-913.

編輯/孫杰