摘要：目的 探討肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法 對25例肱骨近端骨折患者行切開復(fù)位PHILOS內(nèi)固定治療，評價臨床效果。結(jié)果 患者均獲隨訪，時間10～14（12±1.8）月，骨折均臨床愈合。依據(jù)MCC標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：優(yōu)20例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率80.0%。結(jié)論 PHILOS治療肱骨近端骨折療效確切，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者。

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；肱骨近端鎖定加壓型鋼板系統(tǒng)；骨折內(nèi)固定術(shù)

肱骨近端骨折是臨床常見骨折之一，肱骨近端鎖定鎖定鋼板（PHILOS）的應(yīng)用，減少了內(nèi)固定失效的發(fā)生[1-2]。但隨著人口老齡化，伴隨骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折在臨床上越來越多見。其中部分患者術(shù)后出現(xiàn)螺釘切割復(fù)位丟失的現(xiàn)象[3-5]。2009年8月～2014年12月，我院應(yīng)用肱骨近端鎖定加壓鋼板系統(tǒng)（PHILOS）治療25例肱骨近端骨折患者，筆者對療效進(jìn)行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男11例，女14例，年齡20～87歲，平均年齡（50.1±3.0）歲。患者均為閉合性骨折。骨折按照Neer分型：2部分骨折11例，3部分骨折10例，4部分骨折4例.

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 患者均攝患肩X片，及肩關(guān)節(jié)CT平掃加2維及三維重建。

1.3手術(shù)方法 臂叢麻醉或者全麻后，取仰臥位，患肩墊高。取肩關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)三角肌入路。從頭靜脈外側(cè)0.5cm處分開部分三角肌纖維，顯露骨折端。將骨折端復(fù)位，盡量恢復(fù)肱骨頭肱盂關(guān)節(jié)面的完整及肱骨頭后傾角，采用克氏針臨時固定。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，選擇合適長度的PPHILOS鋼板，置于肱骨外側(cè)，確保鋼板上緣置于肱骨大結(jié)節(jié)下5mm及鋼板前緣置于結(jié)節(jié)間溝后緣5～10mm。先用皮質(zhì)骨螺釘將鋼板固定于肱骨干后，再向肱骨頭內(nèi)打入2～3枚鎖定螺釘進(jìn)行近端固定，注意螺釘尖端距關(guān)節(jié)面軟骨5mm。拔出克氏針后再次透視，確認(rèn)復(fù)位滿意后擰入剩余固定螺釘。若骨質(zhì)嚴(yán)重疏松并伴有骨缺損，可用自體骨或者同種異體骨填塞植骨。檢查肩袖及關(guān)節(jié)囊，若有損傷，予修補(bǔ)。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后所有患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。合并明顯骨質(zhì)疏松癥患者，給予抗骨質(zhì)疏松治療。具體包括：碳酸鈣2次/d，2片/次；骨化三醇丸1次/d；鮭魚降鈣素噴劑1噴/次，1次/d，用藥時間至少1年。術(shù)后第2d拔切口除引流管，切口疼痛緩解后開始功能鍛煉。先行肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，包括鐘擺樣運(yùn)動，及被動前屈，外旋運(yùn)動；而后逐漸增加被動內(nèi)收，內(nèi)旋及外展練習(xí)。術(shù)后6～8w時復(fù)查X片，見骨折線模糊后即開始主動功能鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后12w開始各個方向上的抗阻力鍛煉。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成。術(shù)后1例并發(fā)肺部感染，予對癥治療后治愈。住院時間12～18（15.2±2.1）d。患者均獲得隨訪，時間10～14（12±1.8）個月。骨折均獲得臨床愈合，愈合時間為12～18（15±2.3）w。肩關(guān)節(jié)前屈外展達(dá)110°～170°者20例；前屈外展90°～120°者2例；前屈外展90°以下者3例。末次隨訪時，1例出現(xiàn)肱骨頭壞死。1例畸形愈合。3例患側(cè)肩關(guān)節(jié)僵直。疼痛和上肢日常生活能力按ASES問卷評分 為68～85（77.6±3.5）分。末次隨訪時依據(jù)MCC標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：優(yōu)20例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率80.0%。

3 討論

3.1隨著社會人口老齡化，老年肱骨近端骨折發(fā)病率呈上升趨勢，成為最常見的上臂骨質(zhì)疏松性骨折；骨折疏松和摔倒也是老年肱骨近端骨折發(fā)病率高的主要原因。大部分非移位型穩(wěn)定的肱骨近端骨折可以保守治療，但是移位型骨折常需要切開復(fù)位內(nèi)固定。

3.2肱骨近端骨折治療的趨勢是采用肱骨近端鎖定鋼板[6]，優(yōu)點(diǎn)是鎖定鋼板為角度穩(wěn)定，鎖定釘交叉打入肱骨頭內(nèi)，抗拔出能力強(qiáng)，術(shù)后遠(yuǎn)期骨折復(fù)位維持度好，內(nèi)固定失效少[7]。

3.3肱骨頭的骨質(zhì)疏松是內(nèi)固定失效的重要影響因素。肱骨頭骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致肱骨頭呈空殼狀，導(dǎo)致肱骨頭內(nèi)螺釘無法把持住肱骨頭，出現(xiàn)術(shù)后復(fù)位丟失，遠(yuǎn)期可以導(dǎo)致螺釘拔出內(nèi)固定失效。

3.4既往普通T形鋼板被廣泛應(yīng)用固定肱骨近端骨折，但由于其塑性差，固定肱骨頭螺釘數(shù)量少，固定效果不夠堅強(qiáng)可靠。三葉草鋼板，部分克服了T形鋼板缺點(diǎn)，但軟組織剝離大及肱骨近端固定效果差，臨床效果不滿意。PHILOS鋼板的應(yīng)用，使骨質(zhì)疏松與內(nèi)植物把持不力導(dǎo)致的內(nèi)固定松動，骨折塊再移位，得到一定程度解決[8]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該鋼板的設(shè)計可以提供足夠的穩(wěn)定性，有效獲得良好地臨床效果。

3.5本組運(yùn)用體會 本組結(jié)果顯示，PHILOS鋼板治療肱骨近端骨折時一種有效方法，尤其是對于老年骨質(zhì)疏松患者，作者認(rèn)為良好療效獲得和PHILOS的下列優(yōu)勢有關(guān)：①解剖型設(shè)計，無需預(yù)彎及強(qiáng)行服貼；②內(nèi)固定支架設(shè)計最大限度減少骨膜剝離，保護(hù)血運(yùn)；③鎖定成角穩(wěn)定性具有不同方向，多方向選擇的螺孔設(shè)計有利于骨折的穩(wěn)定；④縫合孔設(shè)計有利于肩袖的修補(bǔ)固定及小骨塊的固定。術(shù)中復(fù)位后，C臂機(jī)器的反復(fù)透視確保內(nèi)植物的位置至關(guān)重要。

3.6手術(shù)操作的技巧與注意點(diǎn) ①術(shù)中盡可能少剝離骨折塊軟組織，采用克氏針撬撥配合牽引復(fù)位骨折端，不打開關(guān)節(jié)囊，避免損傷肱二頭肌長頭肌腱及腱鞘；鋼板近端安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方0.3cm～0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后0.5～1.0cm，預(yù)防術(shù)后肩峰撞擊。有骨折缺損者，植骨。對合并關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷者要仔細(xì)修復(fù)；②術(shù)中肱骨頭固定時使用C臂機(jī)監(jiān)測，避免螺釘穿出肱骨頭，破壞關(guān)節(jié)面，影響關(guān)節(jié)活動；③術(shù)后防止負(fù)壓引流1～2d，避免關(guān)節(jié)積血，感染而導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，關(guān)節(jié)僵硬；④術(shù)后早期功能鍛煉對對肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)起重要作用。

綜合而言，骨質(zhì)疏松患者肱骨近端骨折的治療是一個挑戰(zhàn)，PHILOS鋼板不是治療的萬能鑰匙，需要根據(jù)個體不同差異做好術(shù)前規(guī)劃，了解骨折的性質(zhì)及肱骨近端骨折的分布情況，根據(jù)不同情況決定采取內(nèi)固定的方式及植骨與否。這是手術(shù)成功的先決條件?？傊?，粉碎性的肱骨近端骨折，手術(shù)治療近端鎖定鋼板是最佳選擇。

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編輯/馮焱