摘要：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在心血管疾病中的過度激活，是致心力衰竭進(jìn)展的重要因素。醛固酮有促進(jìn)心肌纖維化、致心肌缺血等作用，加之存在醛固酮逃逸現(xiàn)象，確定了其受體拮抗劑在心力衰竭治療中的決定性地位。研究開發(fā)出不良反應(yīng)更少的醛固酮受體拮抗劑，是今后發(fā)展的方向。

關(guān)鍵詞：醛固酮；心力衰竭；心室重塑；醛固酮受體拮抗劑 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（rennin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的過度激活，被認(rèn)為是導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展、心室重塑的重要因素。醛固酮為RASS的重要組成部分，對于心血管系統(tǒng)的病理生理作用及其逃逸現(xiàn)象，確定了其受體拮抗劑在心力衰竭治療中的決定性地位?，F(xiàn)就醛固酮在心力衰竭、心室重塑中的作用，及其受體拮抗劑的應(yīng)用做一綜述。

1 心肌膠原纖維代謝

1981年Borg和Gaulfieldl首先提出心臟膠原網(wǎng)絡(luò)概念。心臟中以Ⅰ、Ⅲ型膠原為主，受醛固酮等多種細(xì)胞因子影響，在心臟中處于合成與代謝的動態(tài)平衡中，若合成>降解，將導(dǎo)致心肌纖維化，影響心臟功能，引起心力衰竭。

2 醛固酮的合成及代謝

醛固酮為甾體類鹽皮質(zhì)激素，可由經(jīng)典RASS中的腎上腺皮質(zhì)球狀帶合成；亦可在心血管系統(tǒng)中獨立合成，與分布于心肌細(xì)胞、心肌成纖維細(xì)胞、血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞的鹽皮質(zhì)激素受體（MR）結(jié)合，發(fā)揮作用。

3 醛固酮對心力衰竭、心室重塑的影響

心力衰竭時，由于腎灌流量和灌注壓降低、交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺增多等原因，使醛固酮合成和釋放增加。其長期增高可引起心肌及血管間質(zhì)膠原纖維化，心臟功能下降，心力衰竭加重。國內(nèi)外許多文獻(xiàn)報道成人心力衰竭[1]、急性心肌梗死[2-3]等疾病均伴有醛固酮水平升高，但兒童病例中醛固酮與心室重塑的關(guān)系鮮見報道。

3.1促進(jìn)心肌纖維化 心肌細(xì)胞、心肌成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞中存在大量MR，醛固酮與之結(jié)合致心臟Ⅰ、Ⅲ型膠原合成增多，心肌間質(zhì)纖維化，心室重塑。Guarda等[4]證明乳鼠心肌纖維細(xì)胞中醛固酮可直接增加膠原形成；Sato等利用[3H]脯氨酸-醛固酮蛋白復(fù)合物，證明醛固酮直接通過MR導(dǎo)致心肌纖維化。

3.2促進(jìn)心肌肥大 Tsutamoto等[5]證實醛固酮可誘導(dǎo)左心室發(fā)生重塑，使左心室容積重量增加，心房利鈉肽及血漿Ⅲ型膠原增加，說明醛固酮對心肌肥大有促進(jìn)作用。

3.3促進(jìn)心肌缺血與心律失常 醛固酮促使心肌纖維化、損傷大動脈順應(yīng)性，及心肌肥厚使冠狀動脈儲備力降低等均可致心肌缺血。Ouvrard-Pascaud等[6]報道，心臟鹽皮質(zhì)激素的過度表達(dá)，可致離子通道重構(gòu)、心室復(fù)極時間延長，出現(xiàn)室性心律失常。

4 心力衰竭治療中的“醛固酮逃逸現(xiàn)象”

應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗制，可降低醛固酮水平，但長期應(yīng)用后，醛固酮水平不能穩(wěn)定持續(xù)的降低，即出現(xiàn)醛固酮逃逸現(xiàn)象。加之心力衰竭繼發(fā)肝臟灌注降低，使醛固酮清除減少，因此醛固酮受體拮抗劑在心力衰竭治療中具有重要作用。

5 醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前臨床應(yīng)用的醛固酮受體拮抗劑，主要為螺內(nèi)酯和依普拉酮。其應(yīng)用的了解源于RALES、EPHESUS、EMPHASIS-HF三個試驗。RALES試驗是一個隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗，證明重度心力衰竭患者加用螺內(nèi)酯治療，可降低死亡率和住院率，但尚不清楚對輕度心力衰竭患者的療效。EPHESUS試驗是一個多中心、隨機(jī)、雙盲對比試驗，證明急性心肌梗死后有心力衰竭癥狀患者，加用依普利酮可降低死亡率及住院率。EMPHASIS-HF試驗證明了依普拉酮可降低輕度心力衰竭患者的死亡率及住院率。

螺內(nèi)酯與依普拉酮相比，螺內(nèi)酯與類固醇激素受體親和力比MR強(qiáng)，可導(dǎo)致男性乳房增生和乳腺疼痛，依普利酮沒有；螺內(nèi)酯可產(chǎn)生半衰期很長的活性代謝物，從而增加作用時間，依普利酮沒有活性代謝物且半衰期相對短；兩者均可能導(dǎo)致嚴(yán)重高鉀血癥和腎功能惡化。但目前尚缺乏螺內(nèi)酯與依普利酮直接比較的數(shù)據(jù)，研究開發(fā)出新的、不具有螺內(nèi)酯及依普拉酮不良反應(yīng)的醛固酮受體拮抗劑，是今后發(fā)展的方向。

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編輯/馮焱