摘要：目的 探討重型顱腦損傷手術(shù)腦膨出發(fā)生的原因，預(yù)防手段及治療方式。方法 回顧性分析34例重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的臨床資料。結(jié)果 針對(duì)不同患者急性腦膨出發(fā)生的原因行相應(yīng)處理，患者愈后根據(jù)GOS評(píng)分，恢復(fù)良好3例，輕度殘疾4例，重度殘疾4例，植物生存6例，死亡17例。結(jié)論 對(duì)于重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者，術(shù)前積極預(yù)防，術(shù)中沉著處理，可以提高患者生存率及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： 重型顱腦損傷；腦膨出；減壓術(shù)；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展，嚴(yán)重的損傷越來越多，重型顱腦損傷的患者死亡率高達(dá)30%～60%[1]。在重型顱腦損傷患者手術(shù)過程中，一旦發(fā)生急性腦膨出，其死亡率將達(dá)到50%～70%[2]。我科自2010年1月～2014年8月，重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的患者34例。收集患者的臨床資料，分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我科2010年1月～2014年8月，重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的34例患者臨床資料。男27例，女7例，年齡22～68歲，平均年齡42.5歲。受傷原因：車禍24例，高處墜落傷8例，鈍器打擊傷2例。受傷機(jī)制：減速性損傷11例，加速性損傷20例，旋轉(zhuǎn)性損傷3例。術(shù)前GCS評(píng)分，3～5分23例，6～8分13例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大21例，雙側(cè)瞳孔散大9例，瞳孔無變化4例。

1.2影像學(xué)檢查 所有患者入院時(shí)均行CT檢查，中線均有移位，移位> 1cm 29例，< 1cm 5例，手術(shù)區(qū)同側(cè)，硬膜下血腫24例，廣泛性腦挫裂傷7例，腦內(nèi)血腫3例。合并同側(cè)顱骨骨折4例，合并對(duì)側(cè)顱骨骨折13例，對(duì)側(cè)硬膜外血腫9例，腦池受壓消失11例。

1.3方法 手術(shù)方式均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，術(shù)中采取逐步控制減壓方式切開硬腦膜，清除血腫[3]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，術(shù)中先針對(duì)同側(cè)盡可能通過與麻醉科積極配合，使用甘露醇，過度通氣，降低血壓等方式，盡量降低顱內(nèi)壓，達(dá)到順利止血關(guān)顱目的?？紤]術(shù)前存在合并對(duì)側(cè)有明顯硬膜外血腫、顱骨骨折、腦挫裂傷的患者，可行頭顱CT復(fù)查，根據(jù)復(fù)查頭顱CT結(jié)果，如對(duì)側(cè)病灶增加，需再次針對(duì)血腫行手術(shù)治療。

2結(jié)果

34例患者經(jīng)積極治療，并持續(xù)隨訪6個(gè)月，患者治療效果，根據(jù)GOS評(píng)定，恢復(fù)良好3例，輕度殘疾4例，重度殘疾4例，植物生存6例，死亡17例。

3 討論

3.1重型顱腦損傷術(shù)中發(fā)生腦膨出的原因 ①遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。在急性腦膨出患者中，遲發(fā)性血腫的發(fā)生率達(dá)到73.9%[4]，本組病例達(dá)44%（15例）。在重型顱腦損傷中，損傷機(jī)制復(fù)雜，特別是在早期進(jìn)入搶救過程中的患者，由于發(fā)病病程短，在早期CT中能夠發(fā)現(xiàn)的小血腫，因早期的高顱內(nèi)壓，造成的填塞效應(yīng)，使血腫擴(kuò)大得到抑制。而隨著開顱手術(shù)的進(jìn)行，其填塞效應(yīng)被減小或消失，使得原有壓迫小血腫的力量下降，原有血腫擴(kuò)大，或者產(chǎn)生新的血腫，從而使得整個(gè)顱內(nèi)壓在降低后，再次升高，特別是對(duì)側(cè)有經(jīng)過顳部腦膜中動(dòng)脈等硬腦膜上大血管的原有硬膜外血腫或原有橫跨血管的骨折線的患者，發(fā)生遲發(fā)性硬膜外血腫的比例明顯增加。該組患者中，術(shù)前CT檢查中有13例對(duì)側(cè)有骨折的患者中，10例發(fā)生硬膜外遲發(fā)性血腫。②腦組織充血腫脹。在重型顱腦損傷患者中，其受傷廣泛，對(duì)腦部橋腦藍(lán)斑，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，丘腦及下丘腦植物神經(jīng)等都可能造成嚴(yán)重?fù)p傷，而該區(qū)域?qū)ρ艿淖詣?dòng)調(diào)節(jié)有重要作用，腦血管在高顱內(nèi)壓下，受到抑制，一旦開顱后，顱內(nèi)壓迅速下降，腦血管大量開放，腦血流量和血容量迅速增加，腦組織充血，腦組織彌漫性腫脹，發(fā)生腦膨出。彌漫性腦腫脹患者發(fā)生腦膨出的速度較快，如果常規(guī)開顱，不使用逐步控制減壓方式開顱，患者可能一開顱即出現(xiàn)無法控制的腦膨出。該組患者中術(shù)中CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)彌漫性腦腫脹占10例。③腦水腫。在重型顱腦損傷患者中，大量患者存在有缺血，缺氧的過程，在這個(gè)過程中，可以導(dǎo)致患者腦組織細(xì)胞三磷酸腺苷減少，代謝下降，腦細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞外水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起腦細(xì)胞內(nèi)水腫，引起顱腦壓升高。

3.2重型顱腦損傷術(shù)中腦膨出發(fā)生的處理 ①針對(duì)遲發(fā)性顱腦血腫的處理，在于及早的發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫。在急性腦膨出的患者中遲發(fā)性血腫占比最高，在發(fā)生急性腦膨出時(shí)應(yīng)該沉著應(yīng)對(duì)，結(jié)合患者術(shù)前檢查結(jié)果，如患者術(shù)前對(duì)側(cè)有小血腫或顱骨骨折，術(shù)中應(yīng)積極對(duì)對(duì)側(cè)行探查。條件允許下，可對(duì)手術(shù)區(qū)行包扎，急診行CT，了解顱內(nèi)情況。如條件不允許下，可直接行鉆孔探查，但探查效果不如復(fù)查CT理想[5]。②急性腦腫脹的處理。首先要以預(yù)防為主，在處理重型顱腦損傷患者過程中，可以通過CT片初步了解患者腦室受壓，環(huán)池閉塞，腦溝回顯示不清，提示患者顱內(nèi)壓極高。在對(duì)患者行去骨瓣減壓過程中應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱，并且在開顱過程中，使用逐步減壓的方式，逐漸降低顱壓，避免腦組織在短時(shí)間內(nèi)迅速減壓，血供增加，腦膨出的發(fā)生。如在清除血腫后，仍腫脹明顯，需對(duì)腦組織行內(nèi)減壓處理，盡量切除無功能區(qū)，達(dá)到一個(gè)低張力的方式關(guān)顱，患者術(shù)后才能得到一個(gè)較好的愈后。我科通過使用逐步減壓的方式開顱，較以前使用一次性切開硬腦膜開顱，發(fā)生急性腦膨出的機(jī)率明顯下降。③在急性腦膨出的過程中，應(yīng)積極與麻醉醫(yī)師配合處理，在手術(shù)中發(fā)生顱內(nèi)壓增高，有腦膨出趨勢(shì)，即應(yīng)該讓麻醉師盡量在安全范圍內(nèi)降低血壓，過度血?dú)?，維持PaCO2在25～30mmmHg，使顱內(nèi)壓可降低至最大程度[6]。通過如上處理，可以改善顱內(nèi)血管血供，減輕腦膨出的發(fā)生。

在重型顱腦損傷患者術(shù)中，應(yīng)盡量通過逐步減壓的方式開顱，避免腦膨出的發(fā)生。如發(fā)生，應(yīng)盡可能了解發(fā)生原因，針對(duì)性處理，積極救治每一位患者。

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編輯/許言