摘要：文章先從急性心肌梗塞的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間、內(nèi)容3方面談監(jiān)護(hù)體會(huì)，又分院前、住院及院外3階段闡述護(hù)理體會(huì)，并舉兩例予以說(shuō)明，旨在強(qiáng)調(diào)急性心肌梗塞患者的監(jiān)護(hù)和護(hù)理有著與治療同等重要的作用，要糾正重治療輕護(hù)理的錯(cuò)誤觀念。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗塞；監(jiān)護(hù)；護(hù)理；心得體會(huì)

急性心肌梗塞（AMI）是內(nèi)科監(jiān)床最嚴(yán)重的危急重癥之一，因發(fā)病急、病情重、并發(fā)癥多、死亡率極高。我曾參與護(hù)理AMI10例，在藥物治療同時(shí)，采取嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和周密的護(hù)理措施，收到治愈7例的良好效果。監(jiān)護(hù)與護(hù)理體會(huì)體會(huì)如下。

1監(jiān)護(hù)體會(huì)

AMI屬心肌的缺血性壞死，是冠心病的嚴(yán)重類型，常并發(fā)心源性休克、心律失常、心力衰竭而危及生命，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)對(duì)AMI治療具有重要意義。

1.1監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為AMI的患者收入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）。②高度懷疑為AMI者收入CCU動(dòng)態(tài)觀察。③對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛也應(yīng)收入CCU。

1.2監(jiān)護(hù)時(shí)間 ①無(wú)并發(fā)癥的AMI于第3 d停止監(jiān)護(hù)。②有并發(fā)癥的AMI者可酌情延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間。③疑診者一旦被排除AMI停止監(jiān)護(hù)。

1.3監(jiān)護(hù)內(nèi)容

1.3.1 AMI在24 h內(nèi)易出現(xiàn)心律失常，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。如早搏、心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯，以及心動(dòng)過緩，可引起不同程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常，如室性早搏、室性心動(dòng)過速及室顫。發(fā)生室性早搏或室性心動(dòng)過速，立即用利多卡因50～100 mg稀釋后緩慢靜脈注射，每5 min～10 min重復(fù)1次，至早搏消失或總量已達(dá)300 mg，繼以1～3 mg/min的速度靜脈滴注維持。室早頻發(fā)、成對(duì)或短陣室速、RonT現(xiàn)象，常為室顫先兆，一旦發(fā)生室顫，盡快采用非同步直流電除顫。下壁、后壁心肌梗塞易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，若出現(xiàn)緩慢心率失?？捎冒⑼衅?.5～1 mg肌注或靜注。房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第Ⅱ度或第Ⅲ度時(shí)，宜安裝臨時(shí)心臟起搏器，待病情好轉(zhuǎn)后撤除。

1.3.2在溶栓過程中，應(yīng)注意觀察ST段變化，胸痛及酶峰改變等情況，間接判斷冠脈再通如否。溶栓對(duì)心率、心律、血壓影響較大，特別是冠脈再通的瞬間易出現(xiàn)再灌注心律失常，此時(shí)須密切監(jiān)護(hù)。溶栓前后還應(yīng)觀察出血傾向、監(jiān)測(cè)疑血酶原時(shí)間，為適時(shí)調(diào)整治療措施提供客觀依據(jù)。

2護(hù)理體會(huì)

2.1入院前護(hù)理 在門診或急診室疑診AMI者，先應(yīng)平臥休息、吸氧、建立靜脈通道，并急查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等確診。為急取溶栓時(shí)機(jī)，減少搬動(dòng)次數(shù)，宜提前通知CCU備好床鋪。一旦確診，立即護(hù)送到CCU，途中小心謹(jǐn)慎，動(dòng)作輕快，保持擔(dān)架及推車平穩(wěn)，注意氧氣、輸液通暢，留心觀察患者面部表情。對(duì)可疑患者暫留急診室觀察，謹(jǐn)防漏診或誤診。無(wú)陪伴者醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與親屬或單位聯(lián)系，不能讓患者隨便走動(dòng)，更不可離開醫(yī)院。

2.2住院護(hù)理 ①入院后專人特護(hù)，謝絕探視及留陪，讓患者安心養(yǎng)病。護(hù)理工作盡可能集中一次完成，動(dòng)作輕柔，避免過多搬動(dòng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)。便秘時(shí)不要用力，先用緩瀉劑如麻仁丸、便乃通、開塞露等，待有便意后用便盆在床上解，第1次大便最好在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，防止發(fā)生意外。飲食宜進(jìn)流汁、勿過飽，可少食多餐。前3 d不宜免強(qiáng)進(jìn)食，待病情穩(wěn)定后改食半流汁或米飯，嚴(yán)禁吸煙飲酒及吃刺激性食物。協(xié)助患者翻身、擦洗，保持皮膚衛(wèi)生，必要時(shí)墊上氣圈，預(yù)防褥瘡發(fā)生。突然發(fā)病與周圍環(huán)境的改變，往往會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者交談，從心理上給予安慰，鼓勵(lì)以樂觀健康的心理對(duì)待病情。周密的護(hù)理對(duì)AMI治療成敗起著至關(guān)重要作用，因此治療過程中不應(yīng)忽視每一個(gè)細(xì)節(jié)。②若行靜脈內(nèi)溶栓，尿激酶或鏈激酶的濃度及滴速應(yīng)遵照醫(yī)囑，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴完，注意皮膚、粘膜及其它部位的出血傾向。若胸悶、喘氣、汗出，可能為急性左心衰，立即取端坐位、高濃度吸氧，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。床邊備好急藥品器械，一旦心跳停，按心臟復(fù)蘇處理。③AMI的運(yùn)動(dòng)量應(yīng)嚴(yán)格遵循康復(fù)程序，循遂漸進(jìn)。第1 w完全臥床，一切由特護(hù)人員幫助進(jìn)行。第2 w患者在床上做四肢運(yùn)動(dòng)。第3～4 w幫助患者逐步離床站立和室內(nèi)緩步走動(dòng)，病重者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。住院4～6 w后如病情穩(wěn)定，體力增進(jìn)，可考慮出院。

2.3院外護(hù)理 AMI出院后，指導(dǎo)患者在家堅(jiān)持正規(guī)治療，如長(zhǎng)效硝酸鹽制劑、腸溶阿斯匹林、強(qiáng)心利尿劑等，須定時(shí)定量服用，并定期復(fù)診。若有胸悶發(fā)生，注意\"梗塞后心絞痛\"及\"再梗\"可能，及時(shí)到醫(yī)院作相關(guān)檢查。飲食宜低鹽低脂，多吃含鉀豐富的食品，保持大便通暢。注意氣候變化，遇寒及時(shí)增加衣服，適當(dāng)參加體育鍛煉，保持樂觀情緒。實(shí)踐證明，正確的院外護(hù)理，能夠降低遠(yuǎn)期死亡率，提高患者生活質(zhì)量，防止病情突變，一般經(jīng)2～4個(gè)月體力鍛煉后，可酌情恢復(fù)部分工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作。

3典型病例

3.1龍XX，男，63歲。因心前持續(xù)脹痛3 h入院。患者既往有高血壓病史20年，發(fā)病前飲酒的5兩后，先感胸悶不適，繼而心前區(qū)劇烈疼痛，大汗淋漓，含服心痛定片后胸痛不減，門診查EKG：V1、V2、V3ST段明顯抬高，心肌酶：CPK 165 u/L、LDH 214 u/L 、GOT 171 u/L，TNT陽(yáng)性。診斷為急性前間壁心肌梗塞，收入CCU治療。入院后立即在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行溶栓治療，先用尿激酶（uk）50萬(wàn)lu加入生理鹽水20 ml靜推，10 min推完，續(xù)以u(píng)k5clu加入生理鹽水100 ml靜滴，1 h滴完，同時(shí)口服腸溶阿斯匹林及皮下注射肝素鈣。uk滴畢胸痛即開始減輕，3 h后抬高的ST段明顯回降。在溶栓過程中，曾出現(xiàn)加速性室性自主心律和一過性低血壓，未予特殊處理。連續(xù)24 h監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間，未見異常。溶栓后即行進(jìn)一步治療，藥物給予護(hù)管（硝酸甘油、魯南欣康），抗凝（阿斯匹林、肝素鈣），調(diào)脂（普拉固），營(yíng)養(yǎng)心?。?.6二磷酸果糖、能氣朗、硒寶康），使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（卡托普利）等。護(hù)理方面從醫(yī)療、心理、康復(fù)、飲食管理，大便處理、起居規(guī)律均作了精心細(xì)致安排。盡量避免因護(hù)理不當(dāng)對(duì)患者預(yù)后造成不良影響，確保順利康復(fù)。由于治療及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，患者身體恢復(fù)較快，4 w就痊愈出院。門診隨訪1年，無(wú)心絞痛發(fā)作，亦無(wú)心功能不全、心律失常發(fā)生。

3.2劉XX，男72歲。因胸骨后持續(xù)性悶痛2 d入院?；颊吒哐獕翰∈?0年，冠心病7年。2d前不明誘因，突發(fā)胸骨后疼痛，伴胸悶、呼吸困難、左側(cè)肩背部脹痛。在家自服硝酸甘油、速效救心丸無(wú)效，因胸痛日漸加重而來(lái)診。查：血壓230/105 mm汞注，口唇輕度發(fā)紺，呼吸稍促，雙肺底可聞及少許濕羅音，心率116次/min，音低鈍，律整齊。急查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高，TNT：0.36 ng/ml，診斷為急性下壁心肌梗塞。由于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、血壓高，且年齡大，未予溶栓，采取綜合措施治療。入院第2 d，患者突然意識(shí)喪失、抽搐，心電監(jiān)護(hù)屏幕出現(xiàn)心室顫動(dòng)波，迅速以200瓦秒除顫一次轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后胸壁局部皮紅發(fā)紅，起水皰，灼痛難忍，外擦龍膽紫數(shù)日灼痛消失，水皰結(jié)痂。住院第3 d，患者還嘔血、黑便，考慮為應(yīng)激性潰瘍，經(jīng)制酸、止血、輸鮮血等處理，出血止。由于監(jiān)護(hù)和護(hù)理得力，此下壁心梗患者，雖然并發(fā)癥多，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)，每次均轉(zhuǎn)危為安。經(jīng)6 w的治療，恢復(fù)良好，病愈出院。隨訪7個(gè)月，每天堅(jiān)持服藥，病情基本穩(wěn)定。

編輯/肖慧