摘要：消化內(nèi)科實習是醫(yī)學生臨床實習過程中的一個重要組成部分。我們針對消化內(nèi)科實習教學中存在的一些問題，開展了\"以問題為基礎的學習（PBL）\"和床旁教學結(jié)合的教學模式改革。通過對實習生出科考核及調(diào)查問卷比較分析，探討其在消化內(nèi)科臨床實習教學中的優(yōu)點及可行性。我們初步研究發(fā)現(xiàn)， PBL與床旁教學結(jié)合的教學模式可以提高消化內(nèi)科實習質(zhì)量，并有望在其他科室實習教學中推廣。

關鍵詞：醫(yī)學生；消化內(nèi)科；PBL；教學模式

我國傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式是課堂教學，強調(diào)教師的主導作用、注重集體的教育作用，可以在短期內(nèi)高效率地培養(yǎng)臨床醫(yī)生；但往往導致學生理論知識豐富，而實際解決問題能力差，只能紙上談兵。這種傳統(tǒng)的以單純傳授醫(yī)學知識為特點的教育模式顯然已經(jīng)遠遠不足以滿足現(xiàn)代醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要。

\"以問題為基礎的學習（PBL）\"由Barrows和Tamblym于1960年首先提出，指利用重要的、有關聯(lián)的、與真實情況相同的個案，提供必要的學習資源與指導，讓學習者掌握醫(yī)學知識和解決問題的技巧[1]。組織形式通常以小組為單位，由一位帶教老師負責指導，以學生為中心進行小組討論。目前PBL已受到各國醫(yī)學教育者的普遍關注，成為醫(yī)學教育改革的重要方向之一，并在歐美、香港等國家地區(qū)廣泛開展，極大地提高了醫(yī)學生利用資源解決實際問題的能力。國內(nèi)也有較小規(guī)模進行相關研究的報道和設計，但多集中于臨床基礎課程學習，臨床實習由于人員批次層次多，開展有一定困難[2]。

PBL突出以病患為基礎，從問題著手，是一種探索式的學習方法，強調(diào)學生了解自己學習的需要、提高對知識的理解和應用，有助于激發(fā)學生的學習動力，培養(yǎng)學生分析、解決問題的能力。同時，當代學生在信息化社會中，汲取、吸收新知識、新技術(shù)的能力較既往大大提高，具有進一步開展PBL等探索型的教育的良好基礎。本研究探討了消化內(nèi)科臨床實習PBL教學中存在的問題及相應的對策。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年在消化內(nèi)科實習的五年制和七年制臨床醫(yī)學生，共196人，分別按照批次輪流分為兩組。一組采取傳統(tǒng)教學方法，進行臨床實習；另一組作為PBL組，除臨床實習外，每2w按照教學計劃及規(guī)范，組織一次臨床病例討論，討論由學員自己組織，帶教教師負責指導。

1.2師資情況 實習帶教老師均由第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院消化內(nèi)科主治以上醫(yī)師擔任，并具有多年的教學經(jīng)驗，均熟悉PBL教學經(jīng)過正規(guī)PBL教學培訓后參與臨床帶教。

1.3 PBL教學實施方法 選取典型的病例，由學生自己詢問病史，進行體格檢查，教師進行示范和指導；而后進行病例分析，給出具體診療意見。引導學生結(jié)合選擇病例，善于問題，并將問題整理歸納。指導老師還指定一些參考資料和相關病例，要求學生在限定時間內(nèi)學習；同時鼓勵學生利用媒介查找相關知識，引導學生查看類似病例，翻閱相關或類似患者的既往病歷。待準備充分后組織學生進行討論，請學生總結(jié)自己的學習心得，重新對典型病例進行完整細致的分析并綜述疾病需掌握的各個知識點，分析患者的病情變化以及有無仍未解決的問題、診療方案存在的缺陷，提出改進的意見。然后由指導老師對大家學習所得做簡單總結(jié)和評價。

1.4考核方法 通過客觀和主觀兩種形式進行評估。客觀的考核主要是出科考核，包括理論考核成績40分、診療及操作技能考核40分和病歷書寫成績20分，總分100分。主觀考核以調(diào)查問卷形式體現(xiàn)，問卷內(nèi)容包括學習主動程度、知識掌握程度、診療思維提高程度和基本操作技能提高程度等四個方面。

1.5統(tǒng)計方法 對PBL組和對照組的出科考核成績和問卷調(diào)查結(jié)果進行t檢驗統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 2014年共有12批次臨床醫(yī)學生至消化內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)，共196名，其中PBL組99名，對照組97名，兩組學生在性別、年齡以及既往課程進度等方面經(jīng)統(tǒng)計學檢驗均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.2出科考核成績 對PBL組和對照組的理論考核成績40分、診療及操作技能考核40分、病歷書寫成績及總成績進行比較，發(fā)現(xiàn)PBL組學員理論考核成績、診療及操作技能考核和考核總成績均顯著高于對照組，P<0.05，見表1。

2.3調(diào)查問卷結(jié)果 對PBL組學員發(fā)放調(diào)查問卷99份，共回收89份問卷均有效，見表2。

3討論

通過比較PBL組和傳統(tǒng)教學組的出科考核成績，我們發(fā)現(xiàn)PBL組學生在考核總成績、診療及操作技能考核和考核總成績均顯著高于傳統(tǒng)教學組。對PBL組學生進行匿名調(diào)查問卷也顯示大部分學生較為認可PBL教學模式，在提高學習主動性、知識掌握、診療思維等方面優(yōu)于傳統(tǒng)床邊教學方法。更有其他研究表明，接受過PBL教學模式培養(yǎng)的醫(yī)學生在畢業(yè)進入臨床工作后，在處理臨床問題、與患者溝通等方面具有明顯優(yōu)勢，接受過PBL教學模式培養(yǎng)的醫(yī)學生在工作一年后具備的臨床診療思維能力相當于接受傳統(tǒng)教學方法工作3年左右的能力[3-5]。

在實際的教學過程中，我們發(fā)現(xiàn)PBL教學模式仍存在一定不足，還需進一步改進教學采用的題庫，把理論知識和有限的臨床資源進一步緊密結(jié)合，多提供臨床經(jīng)典病例給學生實踐。此外，還需要我們的帶教老師善于培養(yǎng)學生的問題意識，指導其利用多種途徑查閱資料解決問題，盡可能得把臨床經(jīng)驗知識傳授給實習生，促進他們早日具備臨床診療思維能力。

總之，PBL結(jié)合傳統(tǒng)床邊教學的模式在消化內(nèi)科臨床實習中，可以有效調(diào)動學生學習主動性，明顯提高教學質(zhì)量，是一種行而有效的教學模式。

參考文獻：

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編輯/申磊