摘要：目的 分析老年非創(chuàng)傷性急腹癥的臨床特點(diǎn)及經(jīng)外科治療的預(yù)后情況。方法 對(duì)2009年1月～2013年12月收治的188例老年非創(chuàng)傷性急腹癥患者的病因、發(fā)病特點(diǎn)、外科治療情況及預(yù)后等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 188例患者中145例（77.1%）接受手術(shù)治療，43例（22.9%）經(jīng)非手術(shù)治療。154例（81.9%）治愈，29例（15.4%）好轉(zhuǎn)，4例（2.1%）病情加重轉(zhuǎn)出，1例（0.5%）死亡。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)老年非創(chuàng)傷性急腹癥特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，早期、準(zhǔn)確的病情判斷，遵循個(gè)體化的治療原則，對(duì)提高治愈率，改善預(yù)后具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：老年；非創(chuàng)傷性急腹癥；診療；預(yù)后分析

急腹癥隨著人均年齡的增長(zhǎng)，老年（≥65歲）非創(chuàng)傷性急腹癥發(fā)病率再升高，需要外科治療的也越來(lái)越多[1]。引起老年急腹癥的病因多，且多數(shù)患者合并有不同程度的基礎(chǔ)疾病，病情變化快，易出現(xiàn)并發(fā)癥，甚至死亡，給臨床醫(yī)生的診斷和治療帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。本文收集我院2009年1月～2013年12月收治的188例老年非創(chuàng)傷性急腹癥的臨床資料，對(duì)其病因、發(fā)病特點(diǎn)、外科治療情況及預(yù)后進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取對(duì)象為2009年1月～2013年12月我院收治的188例老年非創(chuàng)傷性急腹癥患者，年齡均≥65歲，男75例，女113例，年齡65～90歲，平均年齡（73.1±4.5）歲。發(fā)病至就診時(shí)間4～120h。

1.2方法 患者入院后給予快速、全面的檢查，充分的病情評(píng)估，若有并存疾病存在請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。對(duì)手術(shù)指征明確，且無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌者，在嚴(yán)密的麻醉監(jiān)控下行手術(shù)治療。麻醉方式根據(jù)手術(shù)類(lèi)型及患者情況綜合制定。本組188例患者中經(jīng)手術(shù)治療145例（77.1%），其中闌尾切除54例，膽囊切除65例，膽總管切開(kāi)膽道引流5例，腸粘連松解6例，小腸部分切除4例，結(jié)腸造瘺1例，大網(wǎng)膜局部切除3例，嵌頓性疝松解+疝修補(bǔ)術(shù)5例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)4例。非手術(shù)治療43例（22.9%），其中1例急性膽囊炎、1例急性膽囊管炎因嚴(yán)重的合并癥及2例胰腺炎治療過(guò)程中病情加重轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

2 結(jié)果

188例患者中154例（81.9%）治愈， 29例（15.4%）好轉(zhuǎn)，4例（2.1%）病情加重轉(zhuǎn)出，死亡1例（0.5%）。145例經(jīng)手術(shù)治療，其中治愈141例，131例術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出院，13例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括切口感染5例，切口液化3例，肺部感染2例，膽漏2例，尿路感染1例，以上并發(fā)癥均在短期內(nèi)治愈。術(shù)后死亡1例，死因：肺栓塞。

3 討論

老年人大都有心肺功能的減退，常合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，當(dāng)并發(fā)急腹癥時(shí)，兩者可相互影響，病情更為復(fù)雜。并且老年人對(duì)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降，急診手術(shù)會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生，甚至死亡，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，力爭(zhēng)早期作出正確的判斷，采取有效的治療來(lái)提高治愈率。

老年急腹癥的病因多，涉及范圍廣。本組188例急腹癥中以膽道疾病居于首位，其中急性膽囊炎占39.4%，急性膽管炎占3.7%。其次為急性闌尾炎，占30.3%，以急性化膿性闌尾炎多見(jiàn)，且近1/2患者為急性闌尾炎伴闌尾穿孔。本組急性腸梗阻位立第三位，占12.8%，以粘連性腸梗阻多見(jiàn)，尚有部分為腸道惡性腫瘤。急性胰腺炎、腹外疝嵌頓及空腔臟器穿孔在老年急腹癥中占有一定比例，分別為6.4%、2.7%、2.1%。另外，大網(wǎng)膜局限性壞死占1.6%，腸系膜血管血栓形成占1.0%。

在臨床特點(diǎn)方面，老年人對(duì)疼痛反應(yīng)相對(duì)遲鈍，主訴不強(qiáng)烈，加上衛(wèi)生知識(shí)、經(jīng)濟(jì)條件等多方面因素，總體就診時(shí)間較晚。本組平均就診時(shí)間為發(fā)病后4～120h，最晚就診的在發(fā)病后120h。部分急性膽囊炎患者就診時(shí)已發(fā)展至膽囊化膿階段，少數(shù)膽囊已穿孔。本組急性闌尾炎病例中，近1/2患者就診時(shí)闌尾已發(fā)生穿孔，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似。由于老年人機(jī)體反應(yīng)能力下降，腹部癥狀易隱匿或不典型，病情易被掩蓋，較一般的外科疾病更為復(fù)雜多變[1]。本組相當(dāng)一部分急性膽囊炎和闌尾炎患者腹痛不強(qiáng)烈，體溫不高，加上腹壁脂肪厚，在出現(xiàn)腹膜炎時(shí)腹部體征也不明顯。部分急性膽管炎患者以發(fā)熱為主要癥狀，腹痛輕微，黃疸不顯著，腹部體征不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但因感染和失水表現(xiàn)為精神的改變及生命體征的不穩(wěn)定。少數(shù)急性闌尾炎并發(fā)門(mén)靜脈炎時(shí)，發(fā)熱及肝功能的損害較腹痛癥狀更顯著，病情兇險(xiǎn)且易被混淆。另外，老年血管源性急腹癥早期缺乏特異性臨床癥狀和體征，影像學(xué)檢查也往往不能做出準(zhǔn)確判斷，加上疾病本身病理變化快，死亡率高[2]。本組2例腸系膜血管血栓形成的病例，為突發(fā)臍周持續(xù)性疼痛伴有惡心嘔吐等消化道癥狀，早期腹膜炎體征不明顯，腹部癥狀與體征不相符，術(shù)前均未能確診。大網(wǎng)膜局限性壞死的臨床癥狀同樣缺乏特異性，其發(fā)病率低，病因不明，極易誤診[3]。本組3例大網(wǎng)膜局限性壞死的病例呈持續(xù)性右下腹或臍周疼痛，無(wú)發(fā)熱，有局部腹膜炎體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，術(shù)前皆誤診為急性闌尾炎。因此，老年急腹癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可表現(xiàn)出癥狀不典型，臨床表現(xiàn)缺乏特異性及癥狀體征與實(shí)際病情不一致等特點(diǎn)，我們只有充分認(rèn)識(shí)老年急腹癥臨床特點(diǎn)，才能增強(qiáng)鑒別能力，才能減少或避免誤診的發(fā)生。

老年急腹癥病情進(jìn)展快，治療方案的決策至關(guān)重要，需依據(jù)疾病的類(lèi)型、患者全身狀況、治療進(jìn)程及對(duì)手術(shù)和麻醉耐受力等多方面綜合考慮。對(duì)手術(shù)指征明確且耐受能力尚好者，宜盡早行手術(shù)。對(duì)有合并癥者，需多學(xué)科相互合作，對(duì)并存疾病進(jìn)行積極有效干預(yù)，盡可能達(dá)到耐受麻醉和手術(shù)的要求再手術(shù)。手術(shù)以“簡(jiǎn)單、個(gè)體化原則”為指導(dǎo)，在能夠達(dá)到治療效果的前提下盡量縮短麻醉時(shí)間，力求最小的手術(shù)創(chuàng)傷，必要時(shí)二期手術(shù)。本組急性腸梗阻病例中，部分為腸道腫瘤患者，術(shù)前無(wú)充分的腸道準(zhǔn)備，急診探查明確病因后果斷選擇腸造瘺解除梗阻，待病情改善，腸道充分準(zhǔn)備后再行確定性手術(shù)。對(duì)一些化膿性膽囊炎，膽囊周邊粘連、炎癥重，局部解剖不清的，行膽囊造瘺術(shù)，待病情恢復(fù)后二期行膽囊切除術(shù)，遵循損傷控制外科理論。本組145例（77.1%）經(jīng)手術(shù)治療，手術(shù)治愈141例，131例無(wú)手術(shù)并發(fā)癥出院，13例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥皆在短期內(nèi)痊愈出院，取得良好的治療效果。

老年急腹癥在診治過(guò)程中存在諸多不利因素，只要我們充分認(rèn)識(shí)此類(lèi)疾病的臨床特點(diǎn)，早期診斷，恰當(dāng)?shù)闹委煟钥扇×己玫念A(yù)后。本組81.9%的患者獲得治愈，15.4%的患者通過(guò)積極的治療后病情好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)待老年急腹癥應(yīng)采取積極謹(jǐn)慎的態(tài)度，正確掌握老年急腹癥的特點(diǎn)，早期、準(zhǔn)確的病情判斷，遵循個(gè)體化治療原則，對(duì)提高治愈率，改善預(yù)后具有重要意義。

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編輯/成森