急性膽囊炎是指由化學(xué)性刺激和細(xì)菌感染引起的膽囊的急性膽囊炎癥性病變，常發(fā)生在慢性膽囊炎的基礎(chǔ)上。多因結(jié)石阻塞膽囊管或總膽管的下端而發(fā)生急性炎癥。亦可由膽道蛔蟲(chóng)引起。致病菌主要為大腸桿菌。其臨床癥狀多有發(fā)熱、右上腹痛、惡心、嘔吐、黃疸、血白細(xì)胞升高等表現(xiàn)[1]。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧性分析來(lái)我中心住院治療的患者81例，其中女生57例，男性24例，年齡在24～68歲。本組患者均有不同程度的右上腹部或中上腹部疼痛、肌緊張或觸及腫大的膽囊等癥狀體征，惡心伴嘔吐者41例、典型膽絞痛32例，發(fā)熱8例。其中結(jié)石性膽囊炎76例，非結(jié)石性膽囊炎5例。病史2～30余年。

1.2臨床表現(xiàn)

1.2.1癥狀 ①主要為腹痛，誘因多為飽餐或脂餐后突然發(fā)作或發(fā)生于夜間，部位為右上腹，性質(zhì)為持續(xù)性、膨脹性疼痛，當(dāng)有膽囊管梗阻時(shí)，可呈陣發(fā)性絞痛。疼痛可向右肩及右肩胛下區(qū)放射，患者中2/3可有典型膽絞痛的既往史。在老年人中，由于對(duì)疼痛的敏感性降低，可無(wú)劇烈腹痛，甚至可無(wú)腹痛的癥狀；②惡心、嘔吐和食欲不振。患者常有食欲不振，反射性惡心和嘔吐，嘔吐劇烈時(shí)，可吐出膽汁，且可引起水和電解質(zhì)紊亂。嘔吐后患者的腹痛不能緩解；③全身癥狀。大多數(shù)患者伴有38℃左右的中度發(fā)熱，當(dāng)發(fā)生化膿性膽囊炎時(shí)，可有寒戰(zhàn)、高熱、煩躁、譫妄等癥狀，甚至可發(fā)生感染性休克。約10%的患者因膽總管開(kāi)口水腫、結(jié)石，可產(chǎn)生輕度黃疸。

1.2.2體征 呈急性痛苦病容，右上腹或中上腹壓痛，Murphy征陽(yáng)性。局部可有肌緊張、反跳痛，有時(shí)可觸到腫大的膽囊。炎癥擴(kuò)散或膽囊穿孔時(shí)可出現(xiàn)腹膜炎的癥狀。有膽囊積膿及膽囊周圍膿腫者，可在右上腹部捫及包塊。嚴(yán)重嘔吐的患者，可有失水和虛脫的征象。少數(shù)患者有輕度的鞏膜和皮膚黃染。

1.3輔助檢查 ①白細(xì)胞增高：在無(wú)失水情況下外周血自細(xì)胞計(jì)數(shù)可超過(guò)20×109/L，分類中見(jiàn)中性粒細(xì)胞增加，若有顯著核左移者，常提示病情嚴(yán)重；②血清學(xué)檢查：在膽石病或膽管炎患者可有血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的升高，當(dāng)并發(fā)急性胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶常>500Somogyi單位；③血培養(yǎng)：應(yīng)在未使用抗生素前，先做血培養(yǎng)和細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以便鑒定致病的細(xì)菌，利于指導(dǎo)臨床治療；④CT和MRI檢查：急性膽囊炎的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為膽囊壁厚度大于3mm為增厚；膽囊短軸大于50mm或長(zhǎng)軸大于100mm為膽囊擴(kuò)張。對(duì)論斷膽囊腫大、囊壁增厚、膽管梗阻和周圍淋巴結(jié)腫大等征象有一定幫助，尤其對(duì)并發(fā)穿孔和膿腫形成價(jià)值最大，但費(fèi)用較貴，一般不列為首選。

2 治療

2.1飲食 一般病例可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，禁忌油膩食物；嚴(yán)重病例要禁食，給予靜脈輸液，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)做胃腸減壓，維持水和電解質(zhì)平衡。

2.2止痛 可用阿托品0.5mg，肌內(nèi)注射；哌替啶25～50mg，肌內(nèi)注射。由于哌替啶有掩蓋發(fā)生膽囊穿孔所引起的臨床表現(xiàn)，注射時(shí)應(yīng)注意。

2.3抗生素應(yīng)用 在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的搜索結(jié)果中，未見(jiàn)抗生素用于急性膽囊炎的明確治療指南。應(yīng)依據(jù)藥敏試驗(yàn)來(lái)選擇抗生素，此前可選用以下抗生素：氨芐西林2.0～4.0g，靜脈滴注，2次/d；環(huán)丙沙星100～200mg靜脈滴注，2次/d；甲硝唑或替硝唑100ml，靜脈滴注，2次/d，亦可選用第二代或第三代頭孢霉素如頭孢呋辛或頭孢噻肟1～2.0g靜脈滴注，2次/d等治療，根據(jù)血或膽汁培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)結(jié)果，可更換抗生素。

2.4利膽藥物 50%硫酸鎂溶液10ml，3次/d口服；去氫膽酸片0.25mg，3次/d口服；茴三硫25～50mg，3次/d口服。

3 討論

急性膽囊炎腹痛常因飲食不當(dāng)、飽食或脂餐、過(guò)勞或受寒，或某些精神因素所引起，常在夜間突然發(fā)作。上腹或右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)。常伴有惡心嘔吐，患者坐臥不安、大汗淋漓，隨著病情的發(fā)展，腹痛可呈持續(xù)或陣發(fā)性加劇。范圍擴(kuò)大，甚至呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位亦可使腹痛加重，說(shuō)明炎癥已波及到膽管周圍和腹膜。絞痛時(shí)可誘發(fā)心絞痛，心電圖也有相應(yīng)改變，即所謂\"膽-心綜合征\"。①黃疸：1/3患者因膽囊周圍肝組織及膽管炎、膽管水腫或梗阻，可出現(xiàn)不同程度的黃疸；②消化道癥狀：患者常有惡心、嘔吐、腹脹和食欲下降等，嘔吐物多為胃內(nèi)容物或膽汁；③全身表現(xiàn)：早期可無(wú)發(fā)熱，隨之可有不同程度的發(fā)熱，多在38～39℃。合并有化膿性膽囊炎或并發(fā)膽管炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克[2]。

急性膽囊炎根據(jù)膽囊內(nèi)結(jié)石嵌頓與否及感染的嚴(yán)重程度，可發(fā)生不同的病理變化，膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓而未合并感染時(shí)，可因膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收、膽囊黏膜分泌黏液性物質(zhì)而引起膽囊積液，因其透明無(wú)色而稱\"白膽汁\"。病變起始于膽囊管梗阻，繼之膽囊內(nèi)壓升高，膽囊黏膜充血水腫，滲出增加，為單純性膽囊炎；如炎癥繼續(xù)發(fā)展累及膽囊壁，使囊壁水腫、增厚和血管擴(kuò)張，漿膜有纖維性和膿性滲出物時(shí)，即為化膿性膽囊炎；若膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，壓迫囊壁致血液循環(huán)障礙，引起膽囊缺血壞疽，則為壞疽性膽囊炎；當(dāng)膽囊壁血供持續(xù)障礙，可致囊壁壞死，膽囊穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。膽囊穿孔的部位常為頸部和底部。

參考文獻(xiàn)：

[1]丁彥章.急性膽囊炎的診治體會(huì)[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志，2005，7（3）：184.

[2]裴德愷，馮秉安.膽石病的病理生理[J].實(shí)用外科雜志，1992.12（14）：321-323.

編輯/哈濤