摘要：目的 探討手術(shù)治療原發(fā)性肝癌（HCC）合并門(mén)靜脈癌栓的可行性、方法及療效。方法 收集了我院 2007年1月～2012年12月，32例經(jīng)手術(shù)治療的HCC合并門(mén)靜脈癌栓患者的臨床診治資料并進(jìn)行回顧性分析并隨訪(fǎng)，觀(guān)察其療效，探討其可行性及價(jià)值。結(jié)果 32例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率1.45%；1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。全組無(wú)圍術(shù)期死亡患者。結(jié)論 肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者行肝癌切除和門(mén)靜脈取栓是安全的，結(jié)合術(shù)后輔助治療可明顯延長(zhǎng)患者的生存期。

關(guān)鍵詞：手術(shù)；原發(fā)性肝癌；門(mén)靜脈；癌栓

原發(fā)性肝癌（HCC）是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，位居惡性腫瘤病死率的第2位。影響其預(yù)后的重要因素是伴發(fā)門(mén)靜脈癌栓，據(jù)報(bào)道尸檢和影像學(xué)檢查，肝癌門(mén)靜脈癌栓的發(fā)生率20%～70%，而手術(shù)切除標(biāo)本鏡檢發(fā)生率更高[1-2]。迄今肝癌門(mén)靜脈癌栓的形成機(jī)制和治療方法尚在進(jìn)一步探討中。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組32例，其中男23例，女9例，年齡41～68歲，平均52.6歲。其中乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性者28例，丙肝標(biāo)志物4例。術(shù)前診斷為肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓的有15例，術(shù)中檢查肝斷面發(fā)現(xiàn)癌栓的有6例，11例為術(shù)后病理學(xué)發(fā)現(xiàn)癌栓。AFP陽(yáng)性26例，合并肝硬化21例。肝功child A級(jí)25例，B級(jí)7例，ICGR15均在10～20min之間。

1.2腫瘤與癌栓情況 腫瘤位于肝左葉者18例，肝右葉者12例，左右肝均有者2例。直徑：3～15cm，腫瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)的29例，多發(fā)的3例。癌栓部位：左支11例，右支16例，左支+主干3例，右支+主干2例。

1.3手術(shù)方式 32例中行肝段或肝葉切除后將門(mén)靜脈癌栓一并切除11例，腫瘤切除后自肝斷面取除癌栓19例，其中門(mén)靜脈左支二級(jí)分支殘端取栓術(shù)8例；行門(mén)靜脈右支二級(jí)分支殘端取栓術(shù)11例；行左半肝切除術(shù)+門(mén)靜脈左支主干斷端取栓術(shù)2例，行右半肝切除術(shù)+門(mén)靜脈右支主干斷端取栓術(shù)1例；行肝腫瘤切除術(shù)主干切開(kāi)取栓術(shù)2例。

1.4術(shù)后輔助治療 本組病例除2例術(shù)后肝功能不全患者外，均于術(shù)后1個(gè)月，肝功能恢復(fù)正常后，采用股動(dòng)脈介入灌注栓塞化療（TACE），栓塞化療用藥方案：吡柔比星20～40mg+順鉑 40～60mg+氟尿嘧啶500～750mg+超液化碘油10～20ml混合乳劑為主，導(dǎo)管內(nèi)灌注，1次/月，共計(jì)2～3次。22例患者術(shù)后皮下注射胸腺肽α1，1.6mg，2次/w，共計(jì)注射40～60支。

1.5隨訪(fǎng)情況 隨訪(fǎng)截止于2014年12月，30例（93.7%）獲隨訪(fǎng)，2例失隨訪(fǎng)?？偵嫫冢∣S）定義為從手術(shù)治療開(kāi)始至患者死亡或末次隨訪(fǎng)時(shí)間，因其他疾病死亡的2例，不納入生存分析。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理。生存分析采用Kap|an.Meier法，生存率比較采用Log.rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.45%，其中傷口感染9例，胸腔積液 8例， 膈下積液2例，肝功能不全3例。8例胸腔積液經(jīng)胸腔穿刺置管引流，逐漸減少治愈；膈下積液2 例均行超聲定位下穿刺置管引流后治愈；2例肝功能不全合并大量腹水者，經(jīng)保肝、支持、利尿等治療后逐漸好轉(zhuǎn)。全組無(wú)圍術(shù)期死亡患者。

2.2手術(shù)后生存率 2例術(shù)后死于其他疾病，未納入統(tǒng)計(jì)。1年生存率66.9%，2年生存率35.2%，3年生存率7.1%。隨訪(fǎng)時(shí)間短，未統(tǒng)計(jì)5年生存率。

3 討論

肝臟有門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血，而肝癌則主要依靠肝動(dòng)脈供血，僅瘤體包膜由門(mén)靜脈供血，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)直徑大于5cm時(shí)邊緣的癌組易突破肝癌包膜呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，從而易侵犯癌旁包膜的門(mén)靜脈分支形成癌栓[3-4]。門(mén)靜脈癌栓是影響肝癌手術(shù)后生存率的重要因素。不僅引起腫瘤細(xì)胞的肝內(nèi)播散和轉(zhuǎn)移，還可以加重肝硬化患者門(mén)脈高壓，引起上消化道大出血，甚至肝功能衰竭[5]。對(duì)于單側(cè)門(mén)靜脈支的癌栓，先游離并阻斷對(duì)側(cè)門(mén)靜脈支，通過(guò)切除腫瘤后的切面門(mén)靜脈殘端開(kāi)口，應(yīng)用吸引及血流沖洗等方法清除癌栓，普通吸引器較粗，材質(zhì)多為硬塑料或鋼制，不易置入較細(xì)的門(mén)脈分支，即使放入深度有限，吸引效果欠佳。我院根據(jù)門(mén)脈分支的直徑選擇用6號(hào)、8號(hào)小兒胃管修剪后接胃管自帶的連接頭連接于吸引管自制成癌栓吸引器；主要材料胃管為硅膠，柔軟，順應(yīng)性很好，可自二、三級(jí)分支直接伸入門(mén)脈主干，效果良好；對(duì)于較大分支或主干的癌栓，運(yùn)用小兒氣囊尿管自制成取栓氣囊，先將小兒尿管置入靜脈斷端，完全通過(guò)癌栓后球囊內(nèi)注入少量空氣或鹽水，輕柔的將其連同癌栓一并拉出，可進(jìn)一步保證取栓的徹底性，相較于用取石鉗、刮勺等器械對(duì)門(mén)靜脈壁無(wú)損傷，減少術(shù)后靜脈血栓形成。隨著外科技術(shù)的發(fā)展和對(duì)門(mén)靜脈癌栓病理學(xué)的深入研究[6-7]，目前認(rèn)為只要條件允許，應(yīng)盡可能手術(shù)切除肝癌，同時(shí)取出門(mén)靜脈癌栓，再配合肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈化療栓塞或灌注化療、免疫治療等其他方法，仍可獲得較滿(mǎn)意的療效。

大量資料顯示[8]，術(shù)后采用適當(dāng)?shù)妮o助治療，可明顯延長(zhǎng)術(shù)后生存期，有學(xué)者報(bào)道術(shù)后定期行門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈灌注化療患者中位OS為16.1個(gè)月，而單純手術(shù)者中位OS為7.2個(gè)月，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。我們采用TACE+胸腺肽α1皮下注射，取得了良好效果。

肝癌并發(fā)門(mén)靜脈癌栓的預(yù)后很差，現(xiàn)有治療方法的中、遠(yuǎn)外科手術(shù)（肝癌切除聯(lián)合門(mén)靜脈癌栓摘除術(shù)是首選的療法，可明顯延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中情況選擇合適的手術(shù)方案，盡可能取凈癌栓，并輔以各種綜合治療，可望進(jìn)一步提高療效。

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編輯/哈濤