摘要：目的 冠心病介入治療圍手術(shù)期抗凝與出血并發(fā)癥的護(hù)理。方法 分析224例冠狀動脈介入診療患者住院期間的抗凝治療及術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生情況，其中單純冠狀動脈造影術(shù)（CAG）85例，急診PCI58例，擇期PCI81例。為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。結(jié)果 224例病例手術(shù)肢體出血并發(fā)癥13例，發(fā)生率達(dá)5.8%。其中經(jīng)橈動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫9例， 經(jīng)股動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫1例，假性動脈瘤3例（均為股動脈穿刺路徑），所有手術(shù)肢體出血并發(fā)癥經(jīng)對癥治療精心護(hù)理痊愈出院。結(jié)論 CAG和PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥是穿刺部位的出血和血腫，抗凝合理、止血充分、觀察仔細(xì)、處理及時(shí)是預(yù)防此類并發(fā)癥的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：冠心??；介入治療； 抗凝；止血

選擇性冠狀動脈造影術(shù)是目前國內(nèi)外公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)世界心臟聯(lián)盟分析預(yù)計(jì)，2020年全球心血管病死亡率將增加50%，心肌梗死將從目前死因排行榜第5位上升至第1位.心血管疾病已成為全球衛(wèi)生保健和衛(wèi)生資源的沉重負(fù)擔(dān)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦侵滤缆屎椭職埪屎芨叩募膊?，傳統(tǒng)的藥物治療大多數(shù)冠心病患者不能從根本上緩解癥狀和延長壽命 。目前冠心病介入治療（PCI）已成為普遍開展的治療方法，此方法具有療效好、恢復(fù)快、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)，但PCI術(shù)患者均需服用大量抗血小板和抗凝治療，因此有發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥更常見，如果處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此本文探討冠心病介入治療圍手術(shù)期抗凝與出血并發(fā)癥的護(hù)理問題，

1 臨床資料

本研究病例來源于我科2014年9月～2014年10月施行的CAG聯(lián)合PCI術(shù)224例次，其中男性患者142例次，女性患者82例次。施行CAG的患者年齡在32～83歲，平均年齡55歲。其中施行CAG后聯(lián)合施行PCI的患者 139例次，年齡35～80歲，平均年齡57歲。入院一次置入支架數(shù)最多2枚，一人置入支架次數(shù)最多2次。經(jīng)橈動脈穿刺路徑后并發(fā)癥13例，占5.8%，其中經(jīng)橈動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫9例， 經(jīng)股動脈穿刺路徑皮下淤血及血腫1例，假性動脈瘤3例（均為股動脈入路），經(jīng)加壓包扎24h處理后所有患者均痊愈出院，成功率100%。

2抗凝治療的實(shí)施

2.1抗凝單純施行CAG檢查 抗凝單純施行CAG檢查者，術(shù)后常規(guī)拜阿司匹林100～300mg，1次/d口服，預(yù)防血栓形成，無病變者服藥1個(gè)月，有病變者長期服藥。

2.2CAG聯(lián)合PCI治療 經(jīng)PCI治療者，術(shù)前4d氯吡格雷75mg，1次/d口服，或者術(shù)晨300～600mg頓服（急診手術(shù)者）。術(shù)后氯吡格雷75mg，1次/d口服，酌情服用12～24個(gè)月。氯吡格雷可抑制血小板聚集，降低血小板粘附性，延長凝血時(shí)間，同時(shí)根據(jù)病情酌情使用克賽60mg，Q12h，皮下注射，或磺達(dá)肝癸鈉0.5mg1次/d，皮下注射。

3 穿刺部位的止血與觀察

3.1穿刺部位的止血 施行PCI時(shí)一般選擇橈動脈或者股動脈作為穿刺點(diǎn)。如果為橈動脈路徑，則術(shù)后使用紗布加壓包扎止血，術(shù)畢返回病室后每2h減壓一次，至患者術(shù)肢無腫脹，皮溫正常。如果為股動脈路徑，股動脈留置鞘管的患者，穿刺側(cè)肢體伸直，不可彎曲，防止鞘管扭曲、斷裂或脫出，術(shù)后4～6h予以拔除動脈鞘管，局部壓迫止血加壓包扎，1.5kg重鹽袋或沙袋壓迫止血6h，床上制動12h，12h后可床上活動，20h后拆除繃帶下床活動，此期間避免咳嗽、便秘等增加腹壓的運(yùn)動。如果局部有劇痛及搏動性腫塊，聽診聞及血管收縮期雜音，給予床旁超聲檢查明確診斷假性動脈瘤后進(jìn)行局部加壓包扎24h。

3.2術(shù)后觀察護(hù)理

3.2.1術(shù)前加強(qiáng)健康教育 術(shù)前加強(qiáng)健康教育要做心理評估進(jìn)行PCI術(shù)一般知識的宣教，重點(diǎn)是術(shù)后的注意事項(xiàng)告訴患者術(shù)后患肢制動的重要性，如傷口有熱痛等異樣感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴護(hù)理人員以盡早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化 嚴(yán)密監(jiān)測、體溫、脈搏、呼吸、血壓、必要時(shí)進(jìn)行心電、血氧飽和度監(jiān)測、有無心律失常、心肌缺血等變化。備好急救藥品及急救器材。

3.2.3穿刺部位并發(fā)癥的護(hù)理 穿刺部位出血、血腫、皮下淤血是常見并發(fā)癥，其發(fā)生與患者的周圍血管病變、高血壓、糖尿病以及術(shù)中抗凝強(qiáng)度、操作速度、血管損傷等有關(guān) 。動脈搏動情況，靜脈回流，下肢皮膚色澤及溫度，雙下肢活動情況，并與術(shù)健側(cè)肢體對比。如遇患者咳嗽、惡心嘔吐時(shí)，立即壓迫局部，預(yù)防血腫和出血。應(yīng)保持良好的靜脈通路，隨時(shí)調(diào)整輸液量和速度。一般淤血和小的血腫不需特殊處理，術(shù)后1～2w即可完全吸收，一旦發(fā)生大的或嚴(yán)重血腫，引起局部腫脹，應(yīng)及時(shí)處理或者重新包扎，尤其是腹股溝的血腫和出血，不易被發(fā)現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視患者，班班床旁交接，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。如患者出現(xiàn)腹痛，應(yīng)高度警惕腹膜后血腫形成。應(yīng)密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫、皮下淤血以及繼發(fā)性出淤血及血腫的范圍并測量標(biāo)記，并班班交接。若血腫增大明顯或者短時(shí)間內(nèi)皮下淤血在原來部位向外擴(kuò)大明顯，均說明有穿刺部位繼續(xù)出血的存在。皮下淤血及皮下血腫<2cm予觀察處理；皮下血腫≥2cm予局部再次加壓包扎。若股動脈皮下血腫不斷增大，應(yīng)嚴(yán)密觀察足背動脈。股動脈血腫出血的早期會出現(xiàn)心率加快，隨后可出現(xiàn)血壓下降，因此發(fā)現(xiàn)患者不明原因的心率增快應(yīng)警惕出血。

4 討論

PCI術(shù)前做好風(fēng)險(xiǎn)評估根據(jù)年齡體重腎功能水平制定個(gè)體化的抗血栓方案，盡量避免嚴(yán)重出血的發(fā)生。尤其重要的是術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血，并采取適當(dāng)?shù)拇胧┍M快止血，以最大限度減輕出血造成的危害。術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功不可缺少的一部分，完善的護(hù)理工作能夠及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)給予干預(yù)，使患者能夠盡早康復(fù)。橈動脈和股動脈為入路的CAG和PCI，術(shù)后常見的并發(fā)癥是穿刺部位的出血和血腫，術(shù)前術(shù)后合理的抗凝，術(shù)中嚴(yán)格的止血和術(shù)后嚴(yán)密的觀察，及時(shí)正確的處理，是預(yù)防和減少此類并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

5出院指導(dǎo)

除應(yīng)做好入院宣教外，患者出院時(shí)還應(yīng)做好出院指導(dǎo)。教育患者認(rèn)識到出院后良好的自我保健是保證手術(shù)效果，提高生活質(zhì)量的重要方法，告誡患者出院后各種口服藥物如降壓藥、降糖藥、調(diào)脂藥，尤其是抗凝藥的用法、用量以及用藥時(shí)間，并說明堅(jiān)持服藥的重要性和必要性。如遇出血傾向或抗凝過度應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，服藥同時(shí)應(yīng)保持心情愉快，控制情緒，調(diào)整心態(tài)，加強(qiáng)鍛煉，運(yùn)動適度，進(jìn)食清淡、富含纖維素食物，保持大便通暢，避免用力排便[3]，如有心前區(qū)不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張振香.冠心病介入治療的術(shù)后護(hù)理50例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004.8.19.

[2]梁青，黃風(fēng)仙.冠心病介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（14）：1697.

[3] 王蕊，林萍，高學(xué)琴.冠狀動脈介入治療患者生存質(zhì)量的調(diào)查分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，20（7）：11-13.

[4] 侯應(yīng)龍，郭文怡，李新明.主編.心臟介入診療并發(fā)癥[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：28-31.編輯/許言