摘要：目的 探討人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)各項醫(yī)療費(fèi)用組成及其特點(diǎn)。方法 對2009年～2013年在我院行TKA患者的各項醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析比較；同時與國內(nèi)外知名醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行對比；調(diào)查患者付費(fèi)與醫(yī)保支付的比例。結(jié)果 2009年～2013年間在我院接受TKA的平均住院費(fèi)用國產(chǎn)深盤型假體組為：34450元，國產(chǎn)狀柱型假體組為：40555元，進(jìn)口固定平臺組為：51028元，進(jìn)口旋轉(zhuǎn)平臺組：58173元。各項費(fèi)用對比顯示國產(chǎn)假體費(fèi)用占總費(fèi)用的43.2%～44.7%，進(jìn)口假體費(fèi)用占總費(fèi)用的61.5%～73.4%，假體費(fèi)、檢查費(fèi)和藥品費(fèi)占總費(fèi)用的比例明顯高于其他項目。使用不同的膝關(guān)節(jié)假體患者及醫(yī)保的支付比例不同，但是術(shù)后療效無差異。各項費(fèi)用中體現(xiàn)醫(yī)護(hù)技術(shù)水平和價值的費(fèi)用比例低于國外，而與國內(nèi)相當(dāng)。結(jié)論 合理的調(diào)整膝關(guān)節(jié)置換術(shù)各項醫(yī)療費(fèi)用的組成，有利于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在我國的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；膝關(guān)節(jié)假體；骨性關(guān)節(jié)炎；費(fèi)用

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee replacement，TKA）可有效緩解終末期骨關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛，并改善關(guān)節(jié)功能[1]。然而高額的手術(shù)花費(fèi)考慮仍是限制我國關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要因素。本研究將2009年～2013年在我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為調(diào)查對象，旨在了解人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)各項醫(yī)療費(fèi)用的組成，為更多患者能理性付費(fèi)并滿足生活需求提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 統(tǒng)計2009年～2013年行TKA患者的各項醫(yī)療費(fèi)用，患者入選標(biāo)準(zhǔn)：初次膝關(guān)節(jié)置換者（骨性關(guān)節(jié)炎或是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）；單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；無術(shù)后明顯并發(fā)癥者。符合上述條件者452例。這452例患者根據(jù)使用假體類型的不同分為：國產(chǎn)假體組：深盤型假體組：75例，狀柱型假體組：40例；進(jìn)口假體組：固定平臺組242例，旋轉(zhuǎn)平臺組95例。

1.2方法 應(yīng)用醫(yī)院計費(fèi)管理系統(tǒng)（HIS）統(tǒng)計每一病例住院所花費(fèi)用，并將其分為11例項目：床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、影像檢查費(fèi)、實(shí)驗室檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、假體費(fèi)用、藥費(fèi)、輸血費(fèi)、康復(fù)費(fèi)用、其他耗材費(fèi)用。計算各組每一項的平均費(fèi)用及其占總體費(fèi)用的百分比，進(jìn)行組間比較；通過查閱文獻(xiàn)將國內(nèi)一流醫(yī)院、國外知名醫(yī)院報道的費(fèi)用與本組病例費(fèi)用進(jìn)行比較；通過醫(yī)保費(fèi)用信息管理調(diào)查患者付費(fèi)與醫(yī)保支付的比例；比較四組間不同費(fèi)用與療效的關(guān)系。

1.3臨床療效評價 對術(shù)前和術(shù)后隨訪時采用KSS[2]評分、功能評分和膝關(guān)節(jié)ROM測定進(jìn)行療效評價。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析患者術(shù)前、術(shù)后KSS評分、功能評分、膝關(guān)節(jié)ROM并進(jìn)行組間比較。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，2009年～2013年間在我院接受TKA的平均住院費(fèi)用國產(chǎn)深盤型假體組為：34450元，國產(chǎn)狀柱型假體組為：40555元，進(jìn)口固定平臺組為：51028元，進(jìn)口旋轉(zhuǎn)平臺組為：58173元。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)住院期間床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、影像檢查費(fèi)、實(shí)驗室檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、假體費(fèi)用、藥費(fèi)、輸血費(fèi)、康復(fù)費(fèi)用、其他耗材費(fèi)用見表1、圖1。TAK術(shù)患者使用不同的膝關(guān)節(jié)假體及不同的醫(yī)保支付比例見表2和圖2、3。在表3中顯示使用不同費(fèi)用假體行TKA術(shù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)KSS評分、功能評分、膝關(guān)節(jié)ROM無差異。國內(nèi)外TKA術(shù)各項費(fèi)用占總費(fèi)用的比例比較見表4、圖4。

3 討論

自70年代至今的40余年中，人工膝關(guān)節(jié)置換外科獲得了極大的發(fā)展。無論在設(shè)計理念、材料與生物力學(xué)研究、操作技術(shù)等方面都獲得了許多進(jìn)展。隨著我國社會人口老齡化的加劇及經(jīng)濟(jì)狀況的持續(xù)改善，終末期骨關(guān)節(jié)疾病的人口數(shù)量增長，接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的人群數(shù)量正在逐年增加，但仍低于歐美等發(fā)達(dá)國家。

本研究結(jié)果顯示，在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的各項費(fèi)用中，國產(chǎn)假體費(fèi)用占總費(fèi)用的43.2%～44.7%，進(jìn)口假體費(fèi)用占總費(fèi)用的61.5%～73.4%與國內(nèi)報道相近，國外報道美國的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體材料費(fèi)占總費(fèi)用的56%[3]，故人工膝關(guān)節(jié)假體費(fèi)用的比例是影響住院總費(fèi)用最主要的因素，使用國產(chǎn)假體費(fèi)用占比較國外低。研究結(jié)果顯示排第二位的是檢查費(fèi)和藥品費(fèi)，所占比例僅次于假體費(fèi)用明顯高于其他類別，作者分析可能的原因為行該類手術(shù)的患者年齡較大，基礎(chǔ)疾病多而復(fù)雜，但同時我們強(qiáng)調(diào)因病施治，合理診療，提倡嚴(yán)格掌握藥品使用指針，上述假體費(fèi)用、設(shè)備儀器的檢驗檢查及藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的76.93%，而體現(xiàn)醫(yī)護(hù)技術(shù)水平和價值的手術(shù)費(fèi)（10.45）%、護(hù)理費(fèi)（0.27）%、康復(fù)費(fèi)（12.35）%占比僅為總費(fèi)用的23.07%，關(guān)節(jié)置換住院各項費(fèi)用比例極不協(xié)調(diào)。文獻(xiàn)報道[4]臺灣人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)費(fèi)占比（15.11%～18.2%），美國的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)費(fèi)占比達(dá)29%，均高于本組。本組康復(fù)費(fèi)用占比較國內(nèi)文獻(xiàn)[5]報道高，說明本組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練較之前有了更多的認(rèn)識和提高，康復(fù)手段的日益豐富，應(yīng)以提倡。

本研究在患者、醫(yī)保兩者支付比例對比方面顯示：進(jìn)口假體固定平臺組及旋轉(zhuǎn)平臺組患者自付比例平均約為42.1%～50.1%，而在總花費(fèi)上旋轉(zhuǎn)平臺假體較固定平臺假體高出約1萬元，國產(chǎn)假體患者的自付比例為25.7%～28.9%。使用進(jìn)口假體及費(fèi)用高的假體患者自付比例明顯上升，另一方面由于本組醫(yī)保對關(guān)節(jié)假體實(shí)行按比例報銷，過高的假體費(fèi)用又將占用更多的公共醫(yī)療資源，導(dǎo)致局部地區(qū)醫(yī)療資源不足或分配的不均勻，其結(jié)果是部分患者因醫(yī)療資源匱乏而得不到即時有效的治療，兩者均阻礙了人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的正常開展。有文獻(xiàn)報道[6]按病種支付或是限額支付可能是一種解決方案。國產(chǎn)假體的費(fèi)用無論單價還是支付占比有更適合國情的優(yōu)勢，本組即可佐證。

優(yōu)良的術(shù)后療效是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生及患者共同追求的目標(biāo)，本組研究顯示術(shù)后患者的臨床療效與患者住院費(fèi)用之間無明顯的相關(guān)性。不能否認(rèn)目前國產(chǎn)膝關(guān)節(jié)假體無論從品種、材質(zhì)還是制作工藝以及手術(shù)器械上，與進(jìn)口產(chǎn)品相比仍存在差距[7]。

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