摘要：目的 觀察應(yīng)用高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（HHFNC）治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的效果。方法 選取本院2013年2月～2014年12月新生兒病房收治發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒63例，將患兒是否采用HHFNC分為兩組，30例采用HHFNC治療為觀察組，觀察組在常規(guī)氨茶堿治療基礎(chǔ)上給予HHFNC，對(duì)照組33例在常規(guī)氨茶堿治療基礎(chǔ)上，給予頭罩或氧箱間斷給氧治療，觀察兩組早產(chǎn)兒呼吸暫停緩解率、嚴(yán)重呼吸暫停發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助通氣率（無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)）、用氧時(shí)間、住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組患兒中嚴(yán)重呼吸暫停發(fā)生率及呼吸機(jī)輔助通氣率明顯減少，4例嚴(yán)重呼吸暫停（13.3%），4例需行呼吸機(jī)輔助通氣，無(wú)創(chuàng)（經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓給氧，NCPAP）3例（10%），有創(chuàng)1例（3.33%）；對(duì)照組患兒中有16例嚴(yán)重呼吸暫停（48.5%），無(wú)創(chuàng)12例（36.4%）7例需氣管插管（21.2%），（包括無(wú)創(chuàng)通氣失敗后改有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣）。兩組從呼吸暫停緩解、發(fā)生嚴(yán)重呼吸暫停及氣管插管率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、顱內(nèi)出血 （IVH）、院內(nèi)感染及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組發(fā)生鼻損傷1例（3.33%），對(duì)照組發(fā)生鼻損傷7例（21.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 HHFNC治療早產(chǎn)兒呼吸暫停有顯著療效，損傷小，其效果優(yōu)于常規(guī)使用氨茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，是一種適宜的新生兒無(wú)創(chuàng)呼吸支持技術(shù)。

關(guān)鍵詞： 呼吸暫停；高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療；早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒由于呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)呼吸暫停，其發(fā)生率與胎齡有關(guān)，胎齡愈小，發(fā)生率愈高，且常于生后第一天出現(xiàn)。出生后建立規(guī)律的呼吸節(jié)律是許多早產(chǎn)兒面臨的主要問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)治療早產(chǎn)兒呼吸暫停最常見(jiàn)的方法是氨茶堿及經(jīng)鼻氣道正壓給氧（NCPAP），治療失敗后改為氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。但NCPAP存在鼻中隔損傷及護(hù)理困難，患兒依從性差等缺點(diǎn)，有創(chuàng)輔助通氣常增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺損傷及支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的風(fēng)險(xiǎn)，高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）是近年逐漸發(fā)展并應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的氧療方法，國(guó)外近些年使用高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療（HHFNC）治療早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病取得較好的療效，本文探討了應(yīng)用 HHFNC 治療早產(chǎn)兒呼吸暫停取得的臨床療效，報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料 選擇2013年2月～2014年12月在本院出生并診斷為呼吸暫停的早產(chǎn)兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡≤34w，體重< 2000 g，生后出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒。排除生后重度窒息史、先天性呼吸道畸形、先天性心臟病，先天性消化道畸形、3～4度顱內(nèi)出血。呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：呼吸暫停超過(guò)20s，或呼吸暫停伴有心率減慢 < 100 次/min，青紫、血氧飽和度降低和肌張力減低。隨機(jī)將患兒分為對(duì)照組和觀察組。

1.2方法

1.2.1資料收集 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)研究，記錄患兒一般情況、呼吸暫停24h內(nèi)發(fā)生次數(shù)，嚴(yán)重呼吸暫停發(fā)生率及上機(jī)率。

1.2.2治療方法 觀察組及對(duì)照組早產(chǎn)兒常規(guī)給予保暖、保持呼吸道暢通、鼻飼喂養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，均采用床邊心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等生命體征，同時(shí)給予靜脈氨茶堿治療（首劑4～6 mg/kg，12h后改為2 mg/kg，12h 1次）。HHFNC組在常規(guī)使用氨茶堿基礎(chǔ)上使用FisherPaykel公司的RT329經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)，裝置由空氧混合儀、MR850濕化器配合及專用呼吸管路組成，流量4～6 L/min；對(duì)照組在采用常規(guī)使用氨茶堿基礎(chǔ)上給予頭罩或氧箱間斷給氧治療；均根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)氧濃度，以維持PaO2在50～70 mmHg、TcSO2在90%～95%。治療過(guò)程中出現(xiàn)機(jī)械通氣指征，即予氣管插管機(jī)械輔助通氣。機(jī)械通氣指征：參照中華兒科學(xué)會(huì)新生兒學(xué)組2004年制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，符合以下其中一條即可：①吸入氧濃度（Fi02）為0.6時(shí)，PaO2 <50 mmHg或TcSO2<85%；②PaCO2>60～70 mmHg伴pH值<7.25；③嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停。

1.2.3臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①呼吸暫停緩解： 使用HHFNC后未再次出現(xiàn)呼吸暫停， 或6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停<6次或無(wú)需面罩復(fù)蘇囊加壓給氧。②嚴(yán)重呼吸暫停[3]：經(jīng)刺激不能緩解，6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫?！?次，或呼吸暫停需面罩復(fù)蘇囊加壓給氧才能恢復(fù)。③治療無(wú)效：HHFNC調(diào)節(jié)參數(shù)流量>6 L/min，氧濃度>0.6，治療后仍有嚴(yán)重呼吸暫停，需氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。④BPD：指任何氧依賴（>21%）超過(guò)28天的新生兒。⑤顱內(nèi)出血：頭顱CT影像學(xué)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用新生兒學(xué)》Paple分度法。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況 研究期間共收治發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒101例，排除生后重度窒息史、先天性呼吸道畸形、先天性消化道畸形、先天性心臟病、3～4度顱內(nèi)出血，且入院時(shí)未達(dá)到機(jī)械通氣指征，共選入63例，其中觀察組30例，對(duì)照組33例。各組患兒性別、胎齡、體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組治療效果比較 觀察組患兒呼吸暫停緩解率、嚴(yán)重呼吸暫停發(fā)生率、NCPAP輔助通氣率、氣管插管率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組住院時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）見(jiàn)表2。

2.3兩組BPD、院內(nèi)感染及喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；鼻損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見(jiàn)表3。

3 討論

近些年來(lái)，我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)，呼吸暫停是新生兒尤其是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)疾病，其發(fā)生率與胎齡和出生體重成反比[4]。胎齡34 ～35 w的新生兒僅 7% 發(fā)病，而胎齡 26～28 w的新生兒呼吸暫停發(fā)病率達(dá) 78%，超低出生體重兒（ <1000 g） 發(fā)病率為 84%[5]。目前對(duì)于新生兒呼吸暫停的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，現(xiàn)多傾向認(rèn)為和早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)，對(duì)低氧、高碳酸血癥的呼吸反應(yīng)不成熟以及肺牽張反射過(guò)度抑制可能在發(fā)病過(guò)程中起重要作用[6]。新生兒反復(fù)發(fā)生呼吸暫停，可造成腦部及其他重要臟器的缺氧損傷，頻繁的低氧血癥又能加重呼吸暫停發(fā)作，形成惡性循環(huán)，如不能及時(shí)救治，最終可能導(dǎo)致不可逆后遺癥的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)治療早產(chǎn)兒呼吸暫停最常見(jiàn)的方法是氨茶堿及經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓給氧（NCPAP），治療失敗后改為氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。但NCPAP存在鼻中隔損傷及護(hù)理困難，患兒依從性差等缺點(diǎn)，而有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。HHFNC是近年來(lái)應(yīng)用于新生兒臨床的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，能夠提供一定的氣道持續(xù)膨脹正壓 （CDP），由于氣體流量較高，其可產(chǎn)生一定的呼氣末壓，與CPAP 有相似的作用[7]。呼氣末壓可以減少肋間 - 膈神經(jīng)抑制反射以維持胸壁穩(wěn)定性，增加功能殘氣量，以穩(wěn)定 PaO2及加肺順應(yīng)性，使?fàn)繌埜惺芷鞯拿舾行约捌鋵?duì)呼吸中樞的抑制反射減輕[8]。.此方法操作簡(jiǎn)單，與患兒接觸面良好，很少導(dǎo)致鼻中隔損傷，也便于護(hù)理，患兒易耐受，而沒(méi)有NCPAP的缺陷。除了最基本的增加吸入氧濃度的作用以外，HHFNC輸送的氣體通過(guò)加溫濕化，使呼吸道黏膜的熱量和水分散失降到最少，保護(hù)粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)功能，防止氣道熱量、水分喪失和黏膜纖毛受損，維持氣道通暢，降低氣流阻力，使患兒易于呼吸，還能夠改善呼吸道黏膜灌注以及刺激呼吸中樞[9]。從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、支氣管肺發(fā)育不良等的發(fā)生。HHFNC作為一種非侵入性/無(wú)創(chuàng)呼吸支持，在一些中心已代替CPAP的使用。其濕化混合氣體流量>2L/min即可產(chǎn)生一定的呼氣末正壓，并適用于呼吸窘迫、毛細(xì)支氣管炎、早產(chǎn)兒呼吸暫停、慢性肺疾病、需維持鼻腔濕度以及撤離有創(chuàng)通氣或CPAP等情況[10]。我科使用HHFNC治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，損傷小，使用安全，其效果優(yōu)于常規(guī)使用氨茶堿治療早產(chǎn)兒呼吸暫停。但HHFNC的使用也有一定的不良反應(yīng)，如CDP不穩(wěn)定，故設(shè)定流量時(shí)應(yīng)結(jié)合患兒體質(zhì)量，選擇合適的不完全封閉的鼻導(dǎo)管，對(duì)HHFNC的使用具有十分重要的影響。但本研究樣本量較少， 還需積累更多樣本妥善處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以得出更可靠的結(jié)論 。

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編輯/馮焱