摘要：目的 討論輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)配合及療效。方法 對(duì)我院40例輸尿管結(jié)石患者行鈥激光碎石術(shù)的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析。結(jié)果 40例輸尿管結(jié)石患者中，38例治療成功，成功率95%，手術(shù)時(shí)間15～80min，平均30min，術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)輸尿管狹窄。結(jié)論 輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及膀胱結(jié)石創(chuàng)傷小，安全可靠，排石率高，良好的手術(shù)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡；鈥激光碎石手術(shù)；配合

輸尿管結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病，由于其多會(huì)發(fā)生結(jié)石嵌頓、積水，致患者疼痛難忍，進(jìn)而梗阻感染[1]。腎及輸尿管結(jié)石的治療方法很多，包括藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石、后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)等。采用鈥激光碎石技術(shù)，具有切割、汽化、止血的功效，能粉碎結(jié)石，不傷害機(jī)體組織?？赏瑫r(shí)治療合并的輸尿管狹窄及息肉[2]，既清除了結(jié)石，又解決了輸尿管狹窄和息肉，降低結(jié)石再次復(fù)發(fā)率，減輕了患者痛苦。輸尿管鏡結(jié)合內(nèi)鏡下鈥激光碎石術(shù)或氣壓彈道碎石術(shù)能治療絕大多數(shù)原來(lái)需要開(kāi)放手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石，特別是治療中下段結(jié)石成功率高?，F(xiàn)就輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)的手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月～2014年9月我院所做的輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)共40例患者為研究對(duì)象，其中男性患者28例，女性患者12例；年齡21～70歲，平均年齡47歲。結(jié)石大小0.5～2.5cm，平均1.4cm。40例患者中，結(jié)石位于中下段的33例，上段7例，其中有8例患者診斷為雙側(cè)輸尿管結(jié)石。40例患者均經(jīng)B超、腹部平片或CT檢查明確診斷。患者術(shù)前均完善常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖、胸片，無(wú)手術(shù)禁忌癥時(shí)行輸尿管鏡鈥激光碎石手術(shù)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前訪視

1.2.1.1收集資料 術(shù)前1d下午，巡回護(hù)士到病房訪視患者，通過(guò)查閱病歷，與主管醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系，了解患者一般情況生命體征、診斷、擬定手術(shù)名稱、麻醉方式、現(xiàn)病史、既往史、家族史、藥敏史、實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果、肝腎功能狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活史、生活習(xí)慣、社會(huì)背景、接受手術(shù)的態(tài)度和程度等。

1.2.1.2訪視患者 到病床旁探訪患者，首先作自我介紹，問(wèn)候患者，說(shuō)明訪視的目的，向患者介紹手術(shù)室大體環(huán)境，運(yùn)送患者的情況、麻醉方法、手術(shù)體位和術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的不適等情況。詢問(wèn)患者的不安和擔(dān)心的事情，根據(jù)具體問(wèn)題給予正確的護(hù)理。囑患者禁食禁飲，向患者說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備的必要性和重要性，以減少術(shù)后感染和并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)等。

1.2.1.3訪視結(jié)束回到手術(shù)室后，巡回護(hù)士根據(jù)術(shù)前訪視所獲得的患者的資料，與泌尿護(hù)理?？菩〗M的同志共同討論，制定護(hù)理措施，檢查所備手術(shù)用物是否齊全，功能是否完好備用。

1.2.2有感染或感染重的患者術(shù)前30min常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗生素。根據(jù)患者年齡或健康狀況，選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊呷“螂捉厥?，巡回護(hù)士注意保護(hù)患者肢體及臀部，防止血管、神經(jīng)、皮膚受壓。檢查鈥激光機(jī)器及光纖是否正常，常規(guī)消毒鋪巾后，連接各線纜及脈沖式?jīng)_水管，采用灌注泵低壓灌注0.9%氯化鈉溶液，直視下從尿道口將輸尿管鏡放入達(dá)到膀胱內(nèi)，找到輸尿管開(kāi)口，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡沿輸尿管內(nèi)壁進(jìn)入，確定結(jié)石的位置，此時(shí)，巡回護(hù)士將灌注泵的壓力調(diào)到更低，防止結(jié)石被沖走移位。鈥激光碎石時(shí)，細(xì)軟的鈥激光光纖在輸尿管鏡的引導(dǎo)下抵達(dá)結(jié)石部位，術(shù)者通過(guò)連接在輸尿管鏡的電視顯示屏觀察結(jié)石在體內(nèi)的形態(tài)、大小、位置與周圍組織的關(guān)系等，周圍有無(wú)炎性反應(yīng)及是否合并炎性息肉，若息肉阻擋手術(shù)視野，影響碎石，可用輸尿管抓鉗鉗除[3]，或用鈥激光予以處理。根據(jù)結(jié)石的位置及特性，選擇鈥激光治療的功率，然后操作激光控制器，傳送鈥激光，將結(jié)石一一擊碎或成為粉末，隨尿液一起排出體外。對(duì)較大又較硬的結(jié)石，先用氣壓彈道將結(jié)石擊成幾個(gè)小塊；再用鈥激光擊碎。碎石完畢，輸尿管鏡進(jìn)入檢查至腎盂，常規(guī)放置F6（或F5）輸尿管支架管2～4w及雙腔尿管2～3d，術(shù)后常規(guī)用抗生素防感染；拔除輸尿管支架管前常規(guī)做B超或腹部平片，拔除后囑患者多飲水，防止再次形成結(jié)石。

2 結(jié)果

40例輸尿管結(jié)石患者中38例成功碎石，成功率95%。手術(shù)時(shí)間15～80min，平均30min，術(shù)中出血約2～20ml，平均5ml。1例患者因輸尿管開(kāi)口狹窄而輸尿管鏡無(wú)法進(jìn)入，無(wú)法接近結(jié)石，造成碎石失敗，立即中轉(zhuǎn)成后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石，順利取出結(jié)石，放置雙J管引流。術(shù)中發(fā)生輸尿管穿孔1例，立即行開(kāi)放輸尿管結(jié)石取出，放置雙J管引流。8例雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者有6例一次性成功碎石，2例分兩次成功碎石。由于術(shù)前的準(zhǔn)備充分，沒(méi)有因手術(shù)用物不齊或器械性能不良而延誤手術(shù)，對(duì)患者行術(shù)后隨訪，無(wú)結(jié)石殘留，無(wú)因手術(shù)導(dǎo)致輸尿管狹窄，患者對(duì)手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)理滿意.

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療方法有多種，包括體外沖擊波碎石、中藥排石、經(jīng)尿道輸尿管下鈥激光或氣壓彈道碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開(kāi)取石術(shù)和開(kāi)放取石手術(shù)。而大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者都采用體外沖擊波碎石加上中藥排石、經(jīng)尿道輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的治療方法，這兩種治療方法均具有創(chuàng)傷小、療效好的特點(diǎn)，深受患者好評(píng)。與體外沖擊波碎石相比，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石更適合于輸尿管中下段結(jié)石及長(zhǎng)期嵌頓的結(jié)石[4]。對(duì)于輸尿管上段直徑>1cm的結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石也明顯優(yōu)于體外沖擊波碎石[5-6]。對(duì)于多次行體外沖擊波碎石的患者，輸尿管周圍組織相互粘連，如再次手術(shù)則較困難。

輸尿管鏡鈥激光碎石具有安全可靠，結(jié)石清除率高的特點(diǎn)。是治療輸尿管、膀胱結(jié)石的有效方法?；颊呗樽砗髮⑤斈蚬茜R經(jīng)尿道自然通道進(jìn)入輸尿管，無(wú)需體表切口，借助電視監(jiān)視系統(tǒng)清晰地觀察到輸尿管內(nèi)的結(jié)石后，再?gòu)妮斈蚬茜R的工作通道放入鈥激光碎石器械將結(jié)石直接擊碎，是治療輸尿管中下段結(jié)石的主要方式之一。鈥激光能粉碎各種成分的輸尿管結(jié)石，碎石顆粒小，易于排出，提高了碎石成功率及結(jié)石排凈率。高功率鈥激光具有切割、氣化及止血功能，對(duì)于阻礙結(jié)石排出的遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可以在碎石時(shí)一并用鈥激光予以處理，使管腔通暢，更有利于結(jié)石的排出，同時(shí)可減少再次形成結(jié)石的機(jī)會(huì)。鈥激光碎石與氣壓彈道碎石比較：氣壓彈道碎石時(shí)對(duì)結(jié)石沖擊力較大，容易使結(jié)石位置上移回沖至腎內(nèi)。鈥激光對(duì)結(jié)石沖擊力小，碎石過(guò)程中結(jié)石很少跑動(dòng)，回沖率低，鈥激光碎石顆粒也較氣壓彈道碎石顆粒小，因而鈥激光碎石手術(shù)成功率及結(jié)石清除率均高于氣壓彈道碎石。術(shù)后常規(guī)置F65（或F5）雙J管2～4w。輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石是目前國(guó)內(nèi)較先進(jìn)的腔內(nèi)碎石技術(shù)，具有無(wú)切口、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。

護(hù)理人員積極的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，健康指導(dǎo)有利于預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可減輕患者痛苦[8]。術(shù)前應(yīng)做好患者心理護(hù)理，減少顧慮，取得患者合作。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)均采用截石位，注意避免損傷患者血管神經(jīng)。備好各儀器設(shè)備并檢查其功能是否完好，特別是鈥激光光纖的完好及機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，對(duì)復(fù)雜結(jié)石還要備好開(kāi)放手術(shù)器械，防止因器械不足或性能不良而延誤手術(shù)；并注意調(diào)節(jié)灌注液速度，既要保持術(shù)野清晰，又要防止結(jié)石被灌注液沖走移位。根據(jù)不同手術(shù)醫(yī)生的習(xí)慣，將儀器設(shè)備擺放在合適的位置，利于術(shù)者操作。只有做好充分的準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合，手術(shù)才能順利進(jìn)行。因此良好而積極的手術(shù)配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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編輯/哈濤