摘要：目的 探討輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析2006年3月～2014年3月應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石共計(jì)170人185例，對(duì)較大的碎石塊主動(dòng)取出。結(jié)果 4例結(jié)石逆行向上進(jìn)入腎盂，其中3例改行經(jīng)皮腎鏡下碎石取石術(shù)，1例術(shù)后改行體外沖擊波碎石術(shù)，其余均一次碎石成功。4w后復(fù)查KUB平片均無(wú)結(jié)石殘留。結(jié)論 我們認(rèn)為對(duì)ESWL失敗或結(jié)石最長(zhǎng)徑大于1cm伴有明顯腎積水的輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石安全有效，應(yīng)為首選方法，值得推廣。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；鈥激光；碎石術(shù)；輸尿管鏡

分類(lèi)號(hào)：R693.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Clinical Analysis of 185 Cases of Upper Ureteral Calculi with Holmium Laser Lithotripsy

ZHANG Qian，GUO Hai-feng

（Department of Urology Surgery，Nantong Tumour Hospital，Nanchong 226000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To evaluate the effectiveness and safety of ureteroscopic holmium： YAG laser lithotripsy for managing proximal ureteral calculi. Methods Retrospective analysis of 170 patients with upper ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy under the March 2006 ～2014 in March， 185 cases of upper ureteral calculi were treated with the large stones. Results 4 cases of calculi retrograde to into the renal pelvis， which 3 cases diverted via percutaneous nephrolithotomy lithotripsy stone operation， 1 cases of postoperative diverted extracorporeal shock wave lithotripsy， the rest of the uniform gravel success. After 4W， the KUB was not free of stones. Conclusion The safety and effectiveness of ESWL failure or the maximum diameter of the stones in the upper ureteral calculi with obvious renal and water was safe and effective， and should be the preferred method， which is worth popularizing.

Key words：Ureteral calculus；Holmium；Lithotripsy；Ureteroscopes

輸尿管結(jié)石是臨床中最常見(jiàn)的尿路結(jié)石，現(xiàn)在結(jié)石的微創(chuàng)治療已徹底取代了開(kāi)放手術(shù)[1]。特別是隨著輸尿管鏡技術(shù)的改進(jìn)和鈥激光技術(shù)的應(yīng)用，逆行輸尿管鏡下碎石術(shù)已被大家廣為接受?，F(xiàn)將我們應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石170人185例結(jié)果分析報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2006年3月～2014年3月共治療170人185例輸尿管上段結(jié)石的患者，均為ESWL失敗或結(jié)石最長(zhǎng)徑大于1cm伴有明顯腎積水，其中男123例，女47例，年齡19～79歲（平均47.1歲），左側(cè)68例，右側(cè)87例，雙側(cè)結(jié)石15例。90例術(shù)前行ESWL無(wú)效。術(shù)前B超或X線(xiàn)攝片確定結(jié)石最長(zhǎng)徑，平均為1.3㎝（0.8～2.5）。

1.2手術(shù)方法 硬膜外聯(lián)合腰麻，使用8/9.8FrWolf輸尿管硬鏡，德國(guó)Wavelight鈥激光裝置。取膀胱截石位，靜脈注射速尿20mg，自尿道進(jìn)入膀胱，找到輸尿管開(kāi)口后，先置入斑馬導(dǎo)絲一根，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，入鏡見(jiàn)輸尿管結(jié)石后置入鈥激光光纖，將紅斑對(duì)準(zhǔn)結(jié)石開(kāi)始碎石。鈥激光光纖直徑為600um，輸出能量為1600mJ，脈沖頻率為12HZ，總功率為19.2W。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石上移時(shí)應(yīng)主動(dòng)取石，術(shù)后常規(guī)放置5Fr的雙J管4～8w，術(shù)后1d、4w復(fù)查KUB平片，了解雙J管位置及碎石殘留情況。

2結(jié)果

170例患者185側(cè)手術(shù)中，4例結(jié)石向上進(jìn)入腎盂，其中3例改行經(jīng)皮腎鏡下碎石，1例碎石塊進(jìn)入腎盂改行ESWL，其余均一次手術(shù)成功，無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。所有患者術(shù)后4w復(fù)查KUB平片均無(wú)結(jié)石殘留。

3討論

30年前外沖擊波碎石術(shù)的出現(xiàn)使上尿路結(jié)石的治療發(fā)生了根本的改變，但ESWL并不能治療所有的上尿路結(jié)石，如難以定位的、較大、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，ESWL均療效較差[2]。且ESWL會(huì)致輸尿管損傷、狹窄，不能了解輸尿管本身病變，有時(shí)結(jié)石被肉芽組織包裹或合并息肉或遠(yuǎn)段有狹窄，均會(huì)影響碎石后結(jié)石的排出，更不用說(shuō)有的結(jié)石因?yàn)槌煞值脑駿SWL難以粉碎。Cohen等認(rèn)為即使是大的、復(fù)雜的輸尿管上段結(jié)石也能通過(guò)逆行輸尿管鏡安全有效的治療[3]。國(guó)內(nèi)李遜等認(rèn)為對(duì)輸尿管結(jié)石，如病史較長(zhǎng)并已發(fā)生同側(cè)積水，此時(shí)結(jié)石周?chē)Ｓ邢⑷庑纬?，最好采用輸尿管鏡下碎石取石術(shù)[4]。

隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下取石有了可能，但結(jié)石過(guò)大時(shí)單純?nèi)∈щy，需先碎石，高效腔內(nèi)碎石器的發(fā)展，特別是鈥激光的出現(xiàn)及時(shí)解決了這些問(wèn)題。鈥激光能徹底粉碎各種結(jié)石，即使是炎性嵌頓或息肉包裹的結(jié)石，它也可通過(guò)切割和消融組織，充分暴露結(jié)石，將其粉碎清除，另外鈥激光還能凝固止血。故Watterson等主張對(duì)出血體質(zhì)的患者可采用鈥激光碎石治療[5]。

輸尿管鏡下鈥激光碎石可處理全程輸尿管結(jié)石，即使是肥胖人群[6]和兒童[7]也同樣安全有效，它不但可一次處理一側(cè)多發(fā)性結(jié)石還可同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石及嵌頓結(jié)石即使合并息肉或狹窄也可處理，這是其它方法無(wú)可比擬的[8]，本組資料中15例雙側(cè)結(jié)石，其中10例伴急性腎衰，均一次成功。我們有1例患者輸尿管從上段到末段有13枚結(jié)石，一次碎石成功。本組資料中25例合并息肉一次成功。對(duì)輸尿管上段結(jié)石，文獻(xiàn)認(rèn)為輸尿管鏡下鈥激光碎石明顯優(yōu)于氣壓彈道[9]。我們的體會(huì)是注水壓力勿過(guò)大，不要用泵灌注顯露輸尿管開(kāi)口，靜脈注射速尿20mg后，頭高腳低位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡，人工注射器灌注，只要能看到導(dǎo)絲即可[10]，進(jìn)入管腔后視野即清，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后盡量想辦法使導(dǎo)絲繞過(guò)結(jié)石進(jìn)入腎盂（如有息肉包裹或反復(fù)ESWL后結(jié)石粘連明顯，不需留置導(dǎo)絲），同時(shí)鈥激光采用高頻率低能量的激光參數(shù)，碎石過(guò)程中應(yīng)注意從周?chē)x(chóng)噬樣碎石，最后如結(jié)石向上移位，則用異物鉗夾取結(jié)石拖至遠(yuǎn)段或直接主動(dòng)取出。盡量不要將一塊結(jié)石碎成多個(gè)較大的碎塊，如此則以主動(dòng)取石為主。這樣能防止結(jié)石逆行進(jìn)入腎盂，提高結(jié)石清除率[11]。本組資料中僅4例逆行進(jìn)入腎盂，其中3例改行經(jīng)皮腎鏡下碎石，1例碎石塊進(jìn)入腎盂改行ESWL，一次碎石成功率高于文獻(xiàn)報(bào)道[10]，我們認(rèn)為一個(gè)重要的原因是我們對(duì)絕大多數(shù)輸尿管上段結(jié)石首先行ESWL治療，這大大提高了碎石成功率和結(jié)石清除率，我們的結(jié)果也證明了這樣更有效。

輸尿管鏡術(shù)后會(huì)引起輸尿管粘膜水腫，特別是輸尿管狹窄行擴(kuò)張術(shù)后，放置雙J管會(huì)減少輸尿管再狹窄的可能，輸尿管鏡下碎石術(shù)后放置雙J管會(huì)同時(shí)減輕術(shù)后疼痛癥狀，并且術(shù)后復(fù)查有無(wú)殘留結(jié)石一目了然，因?yàn)殡pJ管的存在明確了輸尿管走向及其與異常密度影的關(guān)系，以便進(jìn)一步處理，故我們術(shù)后均常規(guī)放置雙J管4～6w。

總之，我們認(rèn)為對(duì)ESWL失敗或結(jié)石最長(zhǎng)徑大于1cm伴有明顯腎積水的輸尿管上段結(jié)石采用輸尿管硬鏡下聯(lián)合鈥激光碎石安全有效，應(yīng)為首選方法，值得推廣。

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