摘要：青光眼是繼白內(nèi)障后第二位的嚴(yán)重致盲眼病，以視神經(jīng)乳頭凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大及視野缺損進(jìn)行性加重為特點(diǎn)，世界上的原發(fā)性閉角型青光眼患者超過(guò)3千萬(wàn)，充分認(rèn)識(shí)PACG的危害性對(duì)世界范圍內(nèi)的眼科工作者相當(dāng)重要，目前有關(guān)PACG方面的研究取得了很大進(jìn)步，本文著重綜述了原發(fā)性閉角型青光眼流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制方面的研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性；閉角型；青光眼；發(fā)病機(jī)理

青光眼是繼白內(nèi)障后第二位的嚴(yán)重致盲眼病，以視神經(jīng)乳頭凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大及視野缺損進(jìn)行性加重為特點(diǎn)。臨床上將常見(jiàn)青光眼分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼和先天性青光眼。根據(jù)房角形態(tài)又將原發(fā)性青光眼分為閉角型和開(kāi)角型兩種。在我國(guó)，原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是嚴(yán)重威脅視力的常見(jiàn)疾病之一，且發(fā)病遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方白種人，具有種族特異性。PACG的發(fā)病機(jī)制與眼前節(jié)的狹窄擁擠造成瞳孔阻滯、最后導(dǎo)致急性或慢性閉角型青光眼的發(fā)生有關(guān)。這些因素包括淺前房、厚晶體、晶狀體前移、小角膜和較高的角膜曲率。進(jìn)行原發(fā)性閉角型青光眼的調(diào)查研究，使我們可以了解青光眼的發(fā)生和發(fā)展因素、可以更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)青光眼致盲的影響因素，也有助于我們做好青光眼的防治。

1原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）的患病率

白永泉等[1]2006年對(duì)江西省吉安縣進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)PACG的患病率為1.5%。任百超等[2]2003年在陜南陜北及關(guān)中地區(qū)調(diào)查8500例，PACG的患病率為1.63%。趙家良等人1996年[3]采用整群隨機(jī)抽樣法在北京市順義縣調(diào)查5555例，發(fā)現(xiàn)PACG的患病率為1.66%。何明光等[4]1997年在廣東省斗門(mén)縣以村為單位來(lái)調(diào)查PACG的患病率是1.0%。上述調(diào)查說(shuō)明不同調(diào)查地區(qū)的PACG患病率有所不同，但總體上高于其他類(lèi)型青光眼。何明光等人1997年調(diào)查結(jié)果與其他調(diào)查結(jié)果有差異，可能原因有如下：①與城鄉(xiāng)地域差異有關(guān)。②與篩查方法不同有關(guān)。③與采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。

PACG患病率與年齡密切相關(guān)，1985年胡錚等[5]在北京順義縣的青光眼流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PACG患者除1例外，發(fā)病年齡均>40歲，發(fā)病年齡平均為（58±10）歲。而廣州市的調(diào)查[6]顯示，>50歲的患者占急性閉角型青光眼患者的89.68%。上述調(diào)查結(jié)果顯示，PACG患病率隨著年齡增長(zhǎng)而急劇增加?？赡茉蚴悄挲g增長(zhǎng)，晶狀體密度增加，體積變大，位置前移，從而使前房角變窄，房水流出阻力增加有關(guān)；也可能與老年人的神經(jīng)纖維數(shù)量下降，對(duì)眼壓的耐受能力下降有光[7]。

高宗峰[8]調(diào)查安徽省桐城縣青光眼情況，發(fā)現(xiàn)男女患病率分別為0.13%和0.47%，徐亮等[9]在北京的調(diào)查顯示男女患病率為0.8%和1.7%，而何明光等[4]在廣東省斗門(mén)縣的調(diào)查顯示男女患病率為0.8%和1.2%。這些調(diào)查顯示女性PACG患病率略高于男性，但差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同種族PACG的發(fā)病發(fā)病率有明顯差異。王云旭等[10]1998年的研究發(fā)現(xiàn)北方蒙古族比南方漢族PACG的患病率高3.02倍，而趙家良等[11]1990年對(duì)我國(guó)西藏堆龍德慶縣的調(diào)查表明>20歲人群PACG患病率為0.08%，>40歲為0.15%，明顯低于北京順義縣的0.62%和1.37%。

2解剖因素

PACG患者特征性的解剖結(jié)構(gòu)是淺前房、小眼球。晶狀體與虹膜緊貼，導(dǎo)致房水由后房向前房外流時(shí)產(chǎn)生瞳孔阻滯，進(jìn)而使虹膜向前膨隆，最終導(dǎo)致房角關(guān)閉。王濤等人[12]應(yīng)用超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)急閉青患者的前房深度平均為（1.780±0.328）mm，慢性閉角型青光眼平均為（2.067±0.261）mm，而正常人眼的前房深度（2.457±0.296）mm。說(shuō)明前房周邊越淺，PACG發(fā)生率越高。姜霄暉等[13]進(jìn)行A超和角膜直徑測(cè)量，發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼患者的角膜橫徑平均為（10.84±0.428）mm，正常眼的角膜橫徑平均為（11.64±0.513）mm，閉角型青光眼的眼軸平均為（21.85±1.019）mm，而正常眼的眼軸平均為（23.15±16.215）mm。閉角型青光眼的角膜橫徑和眼軸均小于正常眼，差異具有顯著性。王濤等[12]發(fā)現(xiàn)急性閉角型青光眼與正常眼相比，睫狀體與晶狀體間的距離變短，引起晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體突度增加，前房變淺，使得PACG患病率增加。

3遺傳因素

眼前段結(jié)構(gòu)的擁擠現(xiàn)象在PACG患者家族中常見(jiàn)。王仁容等人[14]的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)閉角型青光眼親屬患病率要遠(yuǎn)高于群體患病率，且PACG親屬患病率隨親屬等級(jí)的下降而降低，一級(jí)親屬患病率為7.10%，二級(jí)親屬患病率為2.33%。閉角型青光眼親屬患病率與群體患病率（0.96%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。目前已發(fā)現(xiàn)100多個(gè)與眼球發(fā)育相關(guān)的基因[15]，人類(lèi)23對(duì)染色體上幾乎都有分布，但還未見(jiàn)與PACG直接相關(guān)的基因研究報(bào)道。而控制眼球大小及眼前節(jié)發(fā)育的基因主要分布于七條染色體上：11號(hào)染色體（約5個(gè)基因）、X染色體（約7個(gè)基因）、16號(hào)染色體（約6個(gè)基因）、4染色體（約5個(gè)基因）、9號(hào)染色體（約3個(gè)基因）、4號(hào)染色體（約1個(gè)基因）、6號(hào)染色體（約1個(gè)基因）。其中11號(hào)染色體控制眼前節(jié)及眼后節(jié)的發(fā)育，有較多與眼球發(fā)育相關(guān)的基因，是PACG相關(guān)研究的重點(diǎn)，尤其N(xiāo)NO1和PAX6是研究熱點(diǎn)[16]。

NNO1基因可能是第一個(gè)單純小眼球與PACG表型有關(guān)的人類(lèi)基因，Othman等[17]通過(guò)對(duì)常染色體顯性遺傳的小眼球伴閉角型青光眼一大家系研究，利用多態(tài)性微衛(wèi)星DNA對(duì)該家系成員DNA進(jìn)行全基因組掃描，進(jìn)行兩點(diǎn)及多點(diǎn)DNA標(biāo)記連鎖分析。兩點(diǎn)連鎖分析發(fā)現(xiàn)微衛(wèi)星位點(diǎn)D11S903與小眼球表型有關(guān)（LOD值=5.92 at θ=.00 for D11S903）；多點(diǎn)連鎖分析發(fā)現(xiàn)與D11S1313有關(guān)（LOD scores=6.31）；附近幾個(gè)DNA標(biāo)記存在重組，最后確定了11號(hào)染色體的D11S905與D11S987命名為NNO1，兩者距離為14.7 cm。在家系中22個(gè)受累者中有一半伴有PACG表型。

PAX6在人類(lèi)基因組中具有高度保守的序列，編碼DNA轉(zhuǎn)錄子，通過(guò)與DNA同源結(jié)構(gòu)域結(jié)合識(shí)別靶基因，從而在不同的階段對(duì)不同的眼組織及結(jié)構(gòu)的發(fā)育起重要的調(diào)控作用。PAX6在視泡神經(jīng)外胚葉的分化發(fā)育中起非常重要的作用，主要包括角膜上皮、晶狀體上皮、瞳孔括約肌和開(kāi)大肌、睫狀體以及視網(wǎng)膜色素上皮的發(fā)育。PAX6的突變或缺損、外顯子不同剪接所致的同源異型基因均可產(chǎn)生PAX6過(guò)高或過(guò)低的表達(dá)，產(chǎn)生各種不同類(lèi)型的眼部表型，包括無(wú)虹膜癥 （aniridia），匹特氏異常（Peter's anomaly），角膜變性（corneal dystrophy），先天性白內(nèi)障（congenital cataract），黃斑中心凹異常（foveal hypoplasia），極少部分患者有Axenfeldr異常伴周邊虹膜粘連（Axenfeldr anomaly and peripheral iridocrneal adhesion）， 小眼球（眼軸長(zhǎng)度在22 mm左右），輕度小角膜 （角膜直徑，10 mm）。

4發(fā)病機(jī)理

眼球局部的解剖結(jié)構(gòu)變異被公認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素。這種具有遺傳傾向的解剖變異包括眼軸較短、角膜較小、前房淺、房角狹窄，且晶狀體較厚，位置相對(duì)靠前，使虹膜與晶狀體前表面接觸緊密，房水越過(guò)瞳孔時(shí)阻力增加，后房壓力相對(duì)高于前房，并推擠虹膜向前膨隆，使前房變淺，房角進(jìn)一步變窄，這就是閉角型青光眼的瞳孔阻滯機(jī)制。隨年齡增長(zhǎng)，晶狀體厚度增加，前房更淺，瞳孔阻滯加重，閉角型青光眼的發(fā)病率增高。一旦周邊虹膜與小梁網(wǎng)發(fā)生接觸，房角即告關(guān)閉，眼壓急劇升高，引起急性發(fā)作。而青光眼導(dǎo)致的視神經(jīng)乳頭凹陷進(jìn)行性擴(kuò)大及視野缺損的機(jī)理則有兩大學(xué)說(shuō)：機(jī)械學(xué)說(shuō)和血管學(xué)說(shuō)。

機(jī)械學(xué)說(shuō)認(rèn)為：眼壓升高引起篩板各層普遍壓縮、后彎，以及篩板各層變形后受牽拉移位產(chǎn)生剪切力，使視神經(jīng)細(xì)胞軸漿流阻滯于篩板區(qū)，線粒體產(chǎn)生的ATP不能為軸突膜所利用，軸突蛋白的生成和轉(zhuǎn)運(yùn)減少，導(dǎo)致細(xì)胞代謝受損。但有不少研究證明明眼壓升高并不是導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損害的唯一因素，部份人的眼壓高于正常卻不產(chǎn)生視乳頭損害和視野缺損；部分青光眼患者的眼壓接近于正常，卻依然發(fā)生進(jìn)行性的視功能損害。

血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為：視神經(jīng)乳頭血供是一自動(dòng)調(diào)節(jié)的過(guò)程，眼的灌注壓等于眼局部血壓與眼壓之差。當(dāng)血壓和灌注壓出現(xiàn)輕中度變化時(shí)，血管阻力可發(fā)生相應(yīng)改變，而使組織血流量維持相對(duì)恒定。而青光眼患者，眼壓異常升高，破壞了這一自動(dòng)調(diào)節(jié)的過(guò)程，使眼的灌注壓降低，導(dǎo)致視神經(jīng)乳頭和視野的損害。

5展望

PACG是我國(guó)及亞洲人種的常見(jiàn)致盲眼病之一。世界上的PACG患者超過(guò)3千萬(wàn)，這相當(dāng)于開(kāi)角型青光眼患者的總數(shù)[18]。充分認(rèn)識(shí)PACG的危害性對(duì)世界范圍內(nèi)的眼科工作者相當(dāng)重要。目前有關(guān)PACG方面的研究取得了很大進(jìn)展，伴隨著檢測(cè)手段的不斷發(fā)展和人們保健意識(shí)的逐步增強(qiáng)，使得青光眼的早期檢出率不斷提高。激光手術(shù)的進(jìn)展和越來(lái)越多降壓藥物的問(wèn)世，使很多高危房角或臨床前期患者較早就能控制病情，但仍然存在不少尚未解決的問(wèn)題，尚有待進(jìn)一步開(kāi)展深入研究。

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編輯/肖慧