摘要：妊娠合并甲狀腺功能減退癥會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病以及胎盤早剝等產(chǎn)科并發(fā)癥的增加，甚至影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)、視力發(fā)育等，妊娠期時(shí)甲狀腺激素的分泌、合成、代謝及調(diào)節(jié)都發(fā)生了改變。促甲狀腺激素是診斷妊娠期甲狀腺疾病的首選指標(biāo)，目前2.5 mU/L是普遍接受的上限標(biāo)準(zhǔn)。妊娠合并甲狀腺功能減退癥與多種不良妊娠有關(guān)，是否對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能常規(guī)篩查以及如何篩查尚存在爭議[1]。

關(guān)鍵詞：妊娠；甲狀腺功能減退；合并

甲狀腺疾病多見于育齡期婦女，其中甲狀腺功能減退癥是一種較為常見的甲狀腺疾病。甲狀腺功能減退癥又稱甲減，是指由于多種原因影響，導(dǎo)致低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合征。女性甲減患者多會(huì)引起不孕、無排卵月經(jīng)等癥狀。一般來說，妊娠合并甲減在臨床并不多見，但其危害非常明顯。大量研究指出，母親與胎兒的甲狀腺功能有著密切的聯(lián)系[2]，在胎兒腦發(fā)育的第一時(shí)期起著關(guān)鍵性的作用，即使少量缺乏甲狀腺激素，都會(huì)導(dǎo)到胎兒腦發(fā)育遲緩，出現(xiàn)智力低下問題。

1妊娠合并甲狀腺功能減退癥的臨床研究

1.1臨床診斷 在診斷上，輕型甲狀腺功能減退因癥狀不明顯并且非特征性，在妊娠期診斷較為困難。如果癥狀明顯，如怕冷、疲勞、頭發(fā)干枯、水腫、皮膚粗糙等，可結(jié)合患者的以往病史、體征以及檢查報(bào)告也可以診斷出。研究指出，甲狀腺無痛性腫大病史，接受甲狀腺手術(shù)及甲狀腺放射治療史均可能引起甲減，因此患者病史對(duì)診斷具有一定參考意義。在臨床癥狀表現(xiàn)上，有研究表明，亞臨床甲狀與健康患者相比，有明顯的乏力、皮膚干燥、記憶力減退、思維受損等癥狀，易患產(chǎn)后抑郁等抑郁為主的精神紊亂。在一組甲減的高危因素的研究中指出，遺傳也可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)甲狀腺功能低下的原因，孕婦超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多時(shí)，需檢查胎兒是否有甲狀腺腫，妊娠期女性甲狀腺功能亢進(jìn)需用抗甲狀腺藥物治療時(shí)，也應(yīng)同時(shí)檢測(cè)胎兒是否有甲狀腺腫問題的存在[3]。

1.2臨床治療 在治療上，一般來說，患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，注意多休息，不易過度勞累，定期到醫(yī)院做產(chǎn)前檢查，觀察患者腹圍、體重、宮高等增長情況，同時(shí)結(jié)合B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況，對(duì)胎兒發(fā)育情況進(jìn)行及時(shí)判定。如果發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩，應(yīng)給予早期治療干預(yù)。分娩時(shí)，可鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，給予吸氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行輸液，孕婦生產(chǎn)過程中進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。第二生產(chǎn)者，先天性甲減產(chǎn)婦大部分腹直肌力量不足，不能很好的增加腹壓，無力屏氣向下用力，關(guān)鍵時(shí)需用機(jī)械助產(chǎn)，應(yīng)隨時(shí)做好新生復(fù)蘇工作，產(chǎn)時(shí)留臍血，對(duì)甲狀腺功能進(jìn)行化驗(yàn)。

1.3孕期篩查 臨床研究指出，新生兒甲狀腺功能減退癥發(fā)生率為1/4000，先天性甲狀腺功能低下的患兒，出生時(shí)并無明顯臨床表現(xiàn)，但在其生長發(fā)育的過程中，會(huì)出現(xiàn)甲狀功能減退癥狀，嚴(yán)重還可能出現(xiàn)智力低下，因此加強(qiáng)對(duì)新生兒甲狀腺功能減退癥的診斷與預(yù)防，做好篩查工作，這對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有重要的意義。一般來說，先天性甲減患兒的TSH水平偏高，T4水平偏低，通過血液檢查可以有效診斷并給予監(jiān)測(cè)[10]。

2討論

近幾年，妊娠合并甲減的發(fā)生率，尤其是亞臨床甲減的發(fā)生率呈逐年升高的開象。2.5%患者存在亞臨床甲減，0.3%患者存在臨床甲減。

妊娠對(duì)母體甲狀腺產(chǎn)生重要的影響作用，甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）水平上升，妊娠早期雌激素水平升高，TBG合成增多，可高達(dá)到非妊娠期基礎(chǔ)值的2～4倍，雌激素通過增加TBG中唾液酸的組成成分，延長半誤期，使循環(huán)中的TGB水平進(jìn)一步上升，游離TH水平潛在性下降，反饋機(jī)制使甲狀腺激素（TSH）分泌增多，孕期血清TSH水平增高。

妊娠對(duì)母體甲狀腺有重要的影響作用。妊娠期甲狀腺腺泡增生、血?jiǎng)迂S室，母體血容量增加，腎小球?yàn)V過率增加，母體血液稀釋，碘丟失增加，機(jī)體出現(xiàn)\"碘饑餓\"現(xiàn)象，導(dǎo)致甲狀腺代償性增生，同時(shí)，部分碘離子通過胎盤供給胎兒，使母體血清中的無機(jī)碘濃度進(jìn)一步降低，甲狀腺可利用的碘明顯減少，甲狀腺負(fù)擔(dān)加重。妊娠期對(duì)甲狀腺激素生理需求增多，如果甲狀腺不能適應(yīng)妊娠期相應(yīng)變化，就會(huì)發(fā)生妊娠合并甲狀腺減退癥[6]。

患者如有甲減病史，如甲狀腺手術(shù)、甲狀腺放射治療史、甲狀腺無痛性腫大等情況均可能引起甲減，其臨床癥狀表現(xiàn)為畏寒、浮腫、智力低下、少言懶動(dòng)、便秘、體溫偏低反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、肌肉軟弱乏力、精神抑郁等[5]。甲狀腺減退癥的檢查除臨床表現(xiàn)外，主要依據(jù)血清指標(biāo)TSH升高、FT3、FT4水平下降（游離甲狀腺素）[4]。缺碘仍是目前全球甲狀腺減退癥的主要原因，表現(xiàn)為24 h的尿碘減少；在碘資源豐富的地區(qū)，慢性自身免疫性甲減是妊娠合并甲狀腺減退癥的主要原因（約占55%～70%），表抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）與抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）呈陽性。甲狀腺自身抗體與甲減密切關(guān)，據(jù)Casey等報(bào)道，在孕婦中TPOAb的陽性率為5%～15%，甲狀腺功能正常和單純低T4血癥的孕婦中陽性率僅有4%～5%；然而在甲狀腺減退癥孕婦中陽性率顯著上升[10]。盡管有些研究表明，亞臨床甲減與兒童神經(jīng)發(fā)育以及不良妊娠結(jié)局相關(guān)，但也有相關(guān)研究并未證實(shí)這一點(diǎn)，此外，目前，仍沒有對(duì)TSH代治療效果的前瞻性研究結(jié)果出現(xiàn)，因此，仍沒有充足的證據(jù)證明替代治療以及篩查能改善妊娠的結(jié)局，對(duì)妊娠婦女產(chǎn)檢進(jìn)行甲狀腺功能常規(guī)篩查還缺乏依據(jù)[5]。此外還需對(duì)甲狀腺功能加入到常規(guī)篩查中進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。目前正進(jìn)行的兩項(xiàng)大的前瞻性對(duì)照研究分別納入22000例和120000例孕婦有：美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）資助的TSH研究和CAT研究。2010年，國際甲狀腺大會(huì)（ITC）上發(fā)表 CAT階段性的研究結(jié)果，該研究篩查妊娠<16 w的孕婦22000例，獲得亞臨床甲狀腺減退癥的有209例，對(duì)這些患者給予左旋甲狀腺素150 μg/d進(jìn)行治療，測(cè)試其后代3～5歲時(shí)智商低于85分的比例，治療組與非治療組比差異不明顯P>0.05，（分別為11.3%、15.4%），但是達(dá)標(biāo)治療組與非治療組比較差異顯著P<0.05，（分別為9.2%、15.6%）。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，希望能對(duì)低T和妊娠合并亞臨床甲減，血癥的治療是否可以改善妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局得到確切的定論[7]。

參考文獻(xiàn)：

[1]芮橋安，陳偵.孕早期甲狀腺功能篩查對(duì)妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退的應(yīng)用價(jià)值研究[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào).2014，（02）：86-89.

[2]佘廣彤，王慧艷，陳麗云，等.妊娠晚期亞臨床甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（11）：738-742.

[3]Moniek， van der Zanden，Rianne J， et al.Spaanderman Subclinical hypothyroidism after vascular complicated pregnancy.[J].Hypertension in pregnancy ： official journal of the International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy，2013，32（1）：1-10.

[4]王少為，李旻，褚德發(fā)，等.妊娠早期合并臨床或亞臨床甲狀腺功能減退癥和甲狀腺自身抗體陽性與早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的薈萃分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（11）：816-822.

[5]Ghalia， Ashoor Ornella， Muto Leona C Y， et al.Kypros HMaternal thyroid function at gestational weeks 11-13 in twin pregnancies[J]. NicolaidesThyroid：official.journal，of，the，American，Thyroid Association，2013，23（9）：1165-1171.

[6]齊艷平，呂永平，祁翠鮮.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國藥物與臨床，2014，（11）：1586-1588.

[7]李志杰，吳躍芹，榮艷霞.妊娠合并甲狀腺功能減退對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2014，16（08）：26-28.

[8]徐躍，陳喬彬，皇甫英，等.妊娠合并甲狀腺功能減退癥激素替代治療后的妊娠結(jié)局分[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，（23）：140-143，147.

[9]王敏，雷閩湘，李博.妊娠晚期亞臨床甲狀腺功能減退癥對(duì)母嬰合并癥的影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，（08）：49-52.

[10]于雪梅，馬駿.探討妊娠合并甲狀腺功能減退癥患者的臨床診治方法[J].醫(yī)藥前沿，2014，（05）：68-69.

[11]Deanna K，True Michael， Thomsett Helen， et al.Cotterill Twin pregnancy with a coexisting hydatiform mole and liveborn infant： complicated by maternal hyperthyroidism and neonatal hypothyroidism.[J].Journal of paediatrics and child health，2007，43（9）：646-648.

[12]Ronald， López-Cepero Lauren， Lynch Alberto， et al.Effectiveness and safety of lidocaine in the induction of fetal cardiac asystole for second trimester pregnany termination.[J].Boletín de la Asociación Médica de Puerto Rico，2013，105（1）：14-17.

編輯/張燕