摘要：原發(fā)性支氣管肺癌是當(dāng)今世界上發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快的惡性疾患。肺癌患者可以原發(fā)瘤、全身癥狀或副癌綜合征為主要癥狀。而副癌綜合征卻常常被基層醫(yī)生所忽視而造成誤診、漏診，延誤救治時(shí)機(jī)，故臨床醫(yī)生應(yīng)提高基本功，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以提高癌癥患者生存率。以下介紹1例以為杵狀指、雙膝關(guān)節(jié)疼痛主要癥狀的副癌綜合征患者于我院確診為肺癌的經(jīng)過(guò)，期冀對(duì)基層臨床醫(yī)師有所幫助。

關(guān)鍵詞：副癌綜合征；杵狀指；雙膝關(guān)節(jié)痛

1 臨床資料

1.1病例 患者王某，女，67歲，主因\"杵狀指、雙膝關(guān)節(jié)疼痛4個(gè)月\"于2014年10月收住天津醫(yī)科大學(xué)濱海醫(yī)院內(nèi)科。曾吸旱煙史40年，已戒6個(gè)月?；颊哂谌朐呵?個(gè)月發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端指軟組織增生、指甲變圓，呈對(duì)稱性指膨大，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)口服\"糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥\"后癥狀無(wú)緩解，且逐漸加重，遂至濱海醫(yī)院就診。查體：T：36.7℃，R：18次/min，P：80次/min，BP：120/80mmHg，神志清楚，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔等大正圓，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心音聽(tīng)診有力，心率80次/min，律齊，腹平軟，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音4次/min，雙下肢無(wú)水腫。杵狀指，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形、紅腫。

1.2入院檢查 雙下肢長(zhǎng)骨X線檢查：脛腓骨新骨骨膜形成。胸部正位X片、胸部CT示：右上肺結(jié)節(jié)影，考慮肺占位性病變。經(jīng)纖維支氣管鏡檢查取組織活檢，病理回報(bào)：腺癌。

1.3診治經(jīng)過(guò) 患者女性，67歲，長(zhǎng)期吸旱煙史，此次因杵狀指、雙膝關(guān)節(jié)疼痛4個(gè)月就診入院，胸部正位X片、胸部CT提示右上肺結(jié)節(jié)影，纖支鏡檢查確診為鱗癌。入院診斷：原發(fā)性支氣管肺癌伴肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。經(jīng)外科手術(shù)切除病灶治療后，關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到明顯緩解。

2 討論

肺癌是對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)研究表明男性的肺癌發(fā)病率和死亡率均占所有惡性腫瘤的第1位，女性占發(fā)病率第2位，死亡率第2位。肺癌的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，癥狀和體征的有無(wú)、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、有無(wú)轉(zhuǎn)移及有無(wú)并發(fā)癥，以及患者的反應(yīng)程度和耐受性的差異等等相關(guān)。肺癌早期癥狀常很輕微，甚至可沒(méi)有任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早而且很重，周圍型肺癌癥狀出現(xiàn)晚而且很輕微，甚至可以無(wú)癥狀，常通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀可以分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移癥狀。①局部癥狀中咳嗽是最常見(jiàn)的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀的大約占35%～75%，痰中帶血或咯血也是肺癌的常見(jiàn)癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%，胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%，常表現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛，約有10%的患者以胸悶氣急為首發(fā)癥狀，多見(jiàn)于中央型肺癌，特別是肺功能較差的患者。有5%～18%的肺癌患者以聲音嘶啞為第一主訴，通常伴隨有咳嗽；②全身癥狀可見(jiàn)發(fā)熱及消瘦及惡病質(zhì)，導(dǎo)致發(fā)熱的有兩種原因，一種是炎性發(fā)熱，由肺癌導(dǎo)致的阻塞性肺炎導(dǎo)致的發(fā)熱，一種是癌性發(fā)熱，由腫瘤壞死組織被身體吸收導(dǎo)致的發(fā)熱；消瘦及惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長(zhǎng)和毒素引起消耗增加等等，引起的嚴(yán)重的消瘦、貧血、惡病質(zhì)；③肺外癥狀，由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)（包括激素、抗原、酶等），患者可出現(xiàn)一種或多種肺外癥狀，?？沙霈F(xiàn)在咳嗽，胸痛等典型癥狀之前，臨床上以肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥較多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為柞狀指（趾），長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端骨膜增生，新骨形成，受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長(zhǎng)骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關(guān)節(jié)以膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)較多見(jiàn)。柞狀指、趾發(fā)生率約12%，主要見(jiàn)于鱗癌；其次可見(jiàn)增生性骨關(guān)節(jié)病，主要見(jiàn)于腺癌；④轉(zhuǎn)移，包括淋巴轉(zhuǎn)移及其他臟器轉(zhuǎn)移。本例患者為以副癌綜合征為首發(fā)的肺癌患者，副癌綜合征（paraneop lastic syndrome）指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)。可為局部或全身病變，如杵狀指、分泌抗利尿激素等。副癌綜合征可出現(xiàn)骨膜增生、關(guān)節(jié)腫痛、杵狀指（趾）、肌無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、男性乳房發(fā)育、高鈣血癥，或出現(xiàn)Cushing綜合征，除此還有神經(jīng)肌肉癥狀，包括小腦皮質(zhì)變性、周圍神經(jīng)病變等或合并黑色棘皮病。同時(shí)杵狀指（趾）常常是肺癌早期的唯一癥狀，或與肥大性骨關(guān)節(jié)病同時(shí)存在。副癌綜合征與肺癌所致的直接侵蝕、轉(zhuǎn)移、阻塞壓迫無(wú)關(guān)，常不為基層臨床醫(yī)生所了解，因而發(fā)生誤診、漏診，貽誤早期救治時(shí)機(jī)。

副癌綜合征一般在腫瘤尚未暴露之前即可有本征，可成為早期診斷的線索，有利于提高治愈率，副癌綜合征產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣。結(jié)締組織和皮膚病變約占到1/3左右；神經(jīng)肌肉綜合征約占1/6；血管、胃腸道和血液系統(tǒng)的異常約占1/6。目前肺癌的早期診斷率極低，約80%的肺癌確診病例失去了外科手術(shù)的機(jī)會(huì)，因此肺癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療對(duì)肺癌患者的預(yù)后有很重要的關(guān)系，臨床醫(yī)生接診患者后，需要全面了解肺癌的典型癥狀及肺外表現(xiàn)（副癌綜合征），臨床醫(yī)生需要對(duì)其臨床表現(xiàn)熟知，尤其是對(duì)肺癌高危人群，更應(yīng)高度警惕。除了觀察有無(wú)聲音嘶啞、有無(wú)頭面部和上肢水腫、有無(wú)靜脈怒張上腔靜脈受壓迫等表現(xiàn)、及是否存在Horner綜合征、頸部淋巴結(jié)腫大、胸廓異常、胸膜腔積液、心包腔積液等體征外，還應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)相關(guān)副癌綜合征臨床表現(xiàn)，盡量避免因出現(xiàn)漏診而延誤病情，從而對(duì)肺癌患者做到早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，而提高肺癌患者的治療效果，提高肺癌患者的生存率。

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編輯/哈濤