1慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定義

慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Chronic Ankle Instabiliy CAI）分為：機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Machanical Ankle Instabiliy MAI）和功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Functional Ankle Instabiliy FAI）。MAI：是指踝關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)超出正常范圍，一般是指韌帶松弛。FAI：俗稱\"打軟腿\"，是由為神經(jīng)、肌肉性缺陷所導(dǎo)致的主觀感覺(jué)性、反復(fù)發(fā)作的不穩(wěn)定，其關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)隨意控制失常，但關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)幅度在正常范圍內(nèi)。Tropp認(rèn)為功能性不穩(wěn)定與機(jī)械性不穩(wěn)定并不是相互排斥的，而是存在一定的交叉重疊[1]。

CAI的診斷目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CAI患者的納入標(biāo)準(zhǔn)均以采集所得既往病史以及影像資料為主。Rosen等認(rèn)為內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)盡可輔助診斷CAI，而不能作為其獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Oneill等認(rèn)為MRI對(duì)于診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的不夠敏感[2]。2014年國(guó)際足踝協(xié)會(huì)對(duì)各種不同慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總結(jié)：①至少有一次明顯踝扭傷病史；②扭傷多的踝關(guān)節(jié)曾有過(guò)\"打軟腿\"和/或反復(fù)疼痛和/或感覺(jué)不穩(wěn)定；③患者主訴的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)必須被一種已被認(rèn)證的且可進(jìn)行分值評(píng)分的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問(wèn)卷所驗(yàn)證，目前推薦的調(diào)查問(wèn)卷：踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問(wèn)卷（ALL）在問(wèn)卷的是非題中，至少有5個(gè)問(wèn)題回答\"是\"[3]。（包括問(wèn)題1，外加其余任意4個(gè)），坎伯蘭踝不穩(wěn)問(wèn)卷（CAIT）分?jǐn)?shù)<24分。，功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)鑒別（IdFAI）分?jǐn)?shù)>11分。④普遍被使用的可描述踝關(guān)節(jié)功能的自我足踝功能問(wèn)卷，目前推薦的問(wèn)卷：足踝功能評(píng)估（FAAM）日常生活模式<90%；運(yùn)動(dòng)模式<80%，足踝結(jié)果評(píng)分（FAOS）分?jǐn)?shù)<75%三個(gè)或更多的類。③3個(gè)月之前，下肢有過(guò)結(jié)構(gòu)性和功能性的骨骼-肌肉系統(tǒng)的其他損傷（如扭傷，骨折），造成至少有1d日?；顒?dòng)被中斷[4]。

2既往對(duì)CAI的機(jī)制的研究

2.1踝周肌力不足 Tropp最早使用等速儀器來(lái)測(cè)量踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力，測(cè)試的結(jié)果與健側(cè)相比，F(xiàn)AI患者腓骨肌力較弱并認(rèn)為造成腓骨肌力不足的主要原因是康復(fù)不充分，其次是肌肉萎縮。Willems曾使用等速測(cè)力儀，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析得出踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)可能的原因是外翻肌肌力無(wú)力，因此強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)力量訓(xùn)練的重要性。

2.2腓骨肌反應(yīng)時(shí)（Peroneal Reaction Time PRT）延長(zhǎng) 腓骨肌是踝關(guān)節(jié)主要的外翻肌群，在站立及運(yùn)動(dòng)中對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起重要作用。Justin J研究指出CAI組足外翻運(yùn)動(dòng)反應(yīng)時(shí)較對(duì)照組緩慢；PRT明顯低于對(duì)照組，得出PRT延長(zhǎng)可能是踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響因素之一。Rosenbaum等人結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAI患者PRT較正常踝關(guān)節(jié)較長(zhǎng)。

2.3本體感覺(jué)缺失 本體感覺(jué)主要通過(guò)分布于韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌腱、肌肉、關(guān)節(jié)軟骨等一些關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的力學(xué)感受器以及游離神經(jīng)末梢反饋至神經(jīng)中樞。本體感受器的傳人信息在關(guān)節(jié)功能性穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)控制中發(fā)揮著獨(dú)特而精細(xì)的作用。Takebayashi等發(fā)現(xiàn)家兔踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中有豐富的本體感受器，其中93%的本體感受單位位于韌帶的遠(yuǎn)、近端。韌帶撕裂后，韌帶失去正常的張力，本體感覺(jué)受損，在踝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)時(shí)失去有效的保護(hù)機(jī)制。本體感覺(jué)對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極為重要，它向中樞回饋關(guān)節(jié)位置和運(yùn)動(dòng)速度的信息。踝關(guān)節(jié)周圍組織中大量本體感受器收集踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、位置等信息，經(jīng)傳入神經(jīng)傳人脊髓、大腦；信息分析整合后經(jīng)傳出神經(jīng)傳出，作出相應(yīng)的反應(yīng)來(lái)調(diào)整踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定。人體維持姿勢(shì)平衡的感覺(jué)系統(tǒng)一般包括視覺(jué)、本體感覺(jué)和前庭覺(jué)。靜態(tài)平衡中三種感受器在姿勢(shì)平衡中本體感覺(jué)在姿勢(shì)平衡中所起的作用50.52%，同視覺(jué)和前庭聯(lián)合作用類似，健康青年在維持平衡過(guò)程中本體感覺(jué)起到主導(dǎo)作用。踝關(guān)節(jié)損傷可導(dǎo)致本體感覺(jué)下降，而本體感覺(jué)下降又可反過(guò)來(lái)增加踝關(guān)節(jié)損傷的幾率。

綜上所述CAI的發(fā)病機(jī)制主要與踝周外翻肌力不足、本體感覺(jué)受損、腓骨肌肉反應(yīng)時(shí)延長(zhǎng)三方面相關(guān)聯(lián)。因此踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建，不僅僅是關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重建，神經(jīng)-肌肉控制最大程度地恢復(fù)也是關(guān)節(jié)穩(wěn)定必需的先決條件。對(duì)于國(guó)內(nèi)對(duì)于治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)主要集中在踝周肌力訓(xùn)練；如何有效地強(qiáng)化本體感覺(jué)功能？首先要有能夠準(zhǔn)確而又敏感地反映本體感覺(jué)功能以及本體感覺(jué)功能與機(jī)體平衡程度的評(píng)估方法；其次對(duì)于CAI患者要有正確科學(xué)的治療方法。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，本體感覺(jué)的測(cè)試方法在不斷地改進(jìn)。電腦平衡測(cè)試儀的出現(xiàn)提高了本體感覺(jué)測(cè)試的準(zhǔn)確性。目前國(guó)內(nèi)常用的平衡測(cè)試儀有：Goodbalanee平衡測(cè)試儀、Biodex平衡測(cè)試訓(xùn)練儀、MJS平衡測(cè)試訓(xùn)練儀和PRO-KIN動(dòng)靜態(tài)平衡儀等。

3慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療

3.1傳統(tǒng)物理因子治療 理療于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在急性期應(yīng)用較多，可以有效改善患肢局部的血液循環(huán)，提高患肢的新陳代謝水平，加速水腫和炎癥的消退，促進(jìn)組織的快速修復(fù)。

3.2踝周肌力訓(xùn)練 何偉華等收集CAI患者40例，經(jīng)為期12w肌肉功能鍛煉后發(fā)現(xiàn)背屈、外翻肌力訓(xùn)練可有效改善CAI患者癥狀。陳湘鄂等收集60例踝扭傷患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組采用物理因子治療，治療組采用物理因子治療結(jié)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)及肌力訓(xùn)練，得出踝扭傷患者療效明顯優(yōu)于單純的物理因子治療[5]。

3.3本體感覺(jué)訓(xùn)練 良好的本體感覺(jué)是獲得準(zhǔn)確、高效的功能性運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，采用晃動(dòng)訓(xùn)練（即不穩(wěn)定平面上的站立練習(xí)）來(lái)協(xié)調(diào)神經(jīng)、肌肉功能可有效地提高本體感覺(jué)。動(dòng)靜態(tài)平衡儀最近引入國(guó)內(nèi)，可以分別在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)條件下，定量、客觀地反映測(cè)試者的姿態(tài)維持和運(yùn)動(dòng)控制能力，量化維持人體平衡功能的三大系統(tǒng)（視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭）的作用，并能通過(guò)評(píng)估結(jié)果，通過(guò)視覺(jué)反饋開(kāi)展平衡功能的訓(xùn)練，具有簡(jiǎn)單、直觀和易被患者接受的特點(diǎn)。

綜上可以看出，對(duì)于CAI治療過(guò)程中，肌力訓(xùn)練及本體感覺(jué)功能訓(xùn)練至關(guān)重要，并取得了一些成果，但同時(shí)這些研究報(bào)道的數(shù)量有限且結(jié)果有一定的爭(zhēng)議。如目前對(duì)本體感覺(jué)功能訓(xùn)練方法仍未能達(dá)成共識(shí)，要判斷訓(xùn)練方法是否行之有效，需要有一種合適的評(píng)估手段；對(duì)動(dòng)靜態(tài)平衡儀評(píng)估信度、效度需多中心、大樣本的臨床觀察；對(duì)于導(dǎo)致CAI原因研究較多，但對(duì)于怎么進(jìn)行嚴(yán)格、高效、可應(yīng)用于臨床康復(fù)訓(xùn)練的方法報(bào)道鮮有報(bào)道。這些都有待進(jìn)都有待進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰