摘要：目的 探討臨床藥師參與心內(nèi)科查房的實(shí)踐和體會(huì)，為臨床藥師在心內(nèi)科開展藥學(xué)服務(wù)提供參考。方法 對(duì)臨床藥師在心內(nèi)科開展藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的內(nèi)容和方法進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 臨床藥師在心內(nèi)科查房過(guò)程中，積極參與藥物治療，提高了患者的用藥依從性，減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，保證了用藥安全，有效。結(jié)論 臨床藥師深入臨床，參與醫(yī)學(xué)查房，開展藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐，對(duì)促進(jìn)合理用藥起到積極作用。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；心內(nèi)科；查房

臨床藥師深入臨床，參與臨床查房，是促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全的需求，更是臨床藥師的職責(zé)所在?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中就明確指出，藥師的工作職責(zé)包括開展藥學(xué)查房，參與臨床藥物治療；參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治等?，F(xiàn)將我院臨床藥師參與心內(nèi)科查房工作的實(shí)踐和體會(huì)總結(jié)如下。

1查房前的準(zhǔn)備

1.1了解心內(nèi)科疾病的特點(diǎn) 我院心內(nèi)科主要病種有心力衰竭、心律失常、高血壓病、冠心病等，大多患者年齡偏大，常常合并糖尿病、腦梗賽、慢性阻塞性肺病等多種疾病，治療比較復(fù)雜，所以必須熟悉內(nèi)科疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，盡快掌握一些必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，有助于與醫(yī)生、護(hù)士的溝通。

1.2熟悉心內(nèi)科常用藥物 心內(nèi)科常用藥物包括抗心律失常藥、抗高血壓藥、利尿藥、抗心功能不全藥及抗凝藥、抗動(dòng)脈粥樣硬化藥等。由于患者通常年齡偏大，常合并糖尿病、肺部感染等疾病，常需同時(shí)使用多種藥物，所以不但要掌握各類藥品的商品名、通用名、規(guī)格、用法與用量，還必須對(duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)、不良反應(yīng)、藥物間相互作用和注意事項(xiàng)等有所了解。

2查房方法

3次/w參與查房，查房當(dāng)日上午參與心內(nèi)科的交班，對(duì)危重患者及出入院患者的情況有所了解，然后固定跟隨一組醫(yī)師開始查房。查房過(guò)程中，與醫(yī)生一起巡視患者，觀察每個(gè)患者病情，重點(diǎn)關(guān)注用藥療效及不良反應(yīng)情況，做好查房記錄。查房結(jié)束后，對(duì)醫(yī)生提出的咨詢、用藥中存在的疑問(wèn)可通過(guò)查閱資料、與醫(yī)生討論交流的方式予以解決。

3參與臨床實(shí)踐內(nèi)容

3.1參與臨床藥物治療 病例1，患者，男，72歲，因\"反復(fù)胸悶、心悸、氣喘10余年，無(wú)明顯誘因再發(fā)伴頭昏、咳嗽\"入院，診斷：冠心病心功能Ⅲ級(jí)，慢性阻塞性肺病急性加重期。予擴(kuò)冠、改善心肌供血、抗感染等對(duì)癥支持治療。經(jīng)上述方案治療10d，患者感胸悶、心慌較前緩解，但氣喘、咳嗽、咳痰改善不明顯。醫(yī)生提出疑問(wèn)：抗感染效果不佳，可否增加抗菌藥物用藥頻次，提高血藥濃度，增強(qiáng)療效？筆者查閱病歷發(fā)現(xiàn)，該患者入院時(shí)白細(xì)胞：18.3*109.L-1，體溫：38.9℃，中性粒細(xì)胞比率：84.9%，予頭孢哌酮/舒巴坦4.0g，ivgtt，bid，抗感染，痰培養(yǎng)示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。我院目前使用的頭胞哌酮/舒巴坦每瓶2.0g，其中含頭孢哌酮1.0g與舒巴坦1.0g，其說(shuō)明書用法用量示：每12h給藥一次，且舒巴坦每日推薦最大劑量為4.0g。筆者認(rèn)為：患者目前使用頭孢哌酮/舒巴坦的用法用量合理，舒巴坦已達(dá)推薦最大日劑量，不必增加用藥頻次。COPD急性發(fā)作期以革蘭陰性菌感染多見[1]，之前患者已接受頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療10d，效果不佳，故建議聯(lián)用氟喹諾酮類抗感染。醫(yī)生采納筆者建議，2d后該患者轉(zhuǎn)呼吸科進(jìn)一步診治。

病例2，患者，女，81歲，因\"胸悶、心悸、時(shí)有心前區(qū)壓榨樣疼痛10余天\"入院，診斷：冠心病心絞痛心功能Ⅲ級(jí)，高血壓3級(jí)（極高危組），2型糖尿病。入院后予硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林抗血小板治療，同時(shí)予奧美拉唑預(yù)防胃腸道潰瘍和出血。筆者指出：氯吡格雷為前體藥物，需在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性代謝產(chǎn)物后才有效，而奧美拉唑?qū)Ω嗡幟福–YP2C19）的抑制作用較強(qiáng)，可抑制氯吡格雷在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物，降低氯吡格雷的療效。但不同的質(zhì)子泵抑制劑抑制肝藥酶（CYP2C19）的程度不同，泮托拉唑?qū)Ω嗡幟福–YP2C19）的抑制作用較小[2]，因此建議使用泮托拉唑，醫(yī)生采納。

3.2藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)是臨床藥師的工作內(nèi)容之一。心內(nèi)科常用藥物的不良反應(yīng)較多，常見的有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）引起的干咳；鈣離子阻斷劑引起的踝部水腫；地高辛引起的中毒反應(yīng)等。查房中，密切關(guān)注患者用藥前后的反應(yīng)和變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，有效減少藥品不良反應(yīng)漏報(bào)或不報(bào)現(xiàn)象，保證患者用藥安全。

3.3患者用藥教育 查房中，筆者主要針對(duì)高血壓、冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病等疾病進(jìn)行用藥教育，向患者著重介紹藥物的作用、正確的服藥時(shí)間、不良反應(yīng)等。如指導(dǎo)患者：辛伐他汀宜在晚間服用，因該藥通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-COA）還原酶，而抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，由于膽固醇的合成主要在夜間，所以晚上給藥比白天給藥更有效[3]；單硝酸異山梨酯常有頭痛頭脹的不良反應(yīng)，因其不但擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈還擴(kuò)張腦部血管，囑患者一旦發(fā)生上述反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生或藥師；利尿藥如吲達(dá)帕胺、螺內(nèi)酯宜早餐后服藥，可加快藥物吸收、提高生物利用度、增強(qiáng)療效、減少胃腸道反應(yīng)，且避免夜問(wèn)尿量過(guò)多、影響休息和睡眠[4]。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，可以提高患者的用藥依從性。

4工作體會(huì)

通過(guò)在心內(nèi)科查房筆者深深體會(huì)到，作為臨床藥師必須要能恰當(dāng)?shù)貙⑨t(yī)學(xué)知識(shí)和藥學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通。遇到臨床不合理用藥，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ńo醫(yī)生分析不合理原因，并提供正確的藥物和合理的用法用量。遇到藥用藥問(wèn)題時(shí)才會(huì)主動(dòng)咨詢臨床藥師，形成醫(yī)、護(hù)、藥共同協(xié)作，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的良好氛圍。

綜上所述，筆者在心內(nèi)科的查房實(shí)踐中學(xué)到了切實(shí)有效的用藥經(jīng)驗(yàn)和常用診療方法，在患者的藥物治療過(guò)程中發(fā)揮了臨床藥師的作用，減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，也提高了藥物治療效果。同時(shí)筆者認(rèn)為，作為臨床藥師，不斷學(xué)習(xí)臨床知識(shí)，更好地為患者提供藥學(xué)服務(wù)。

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編輯/孫杰