摘要：目的 探討連續(xù)血液凈化治療在重癥急性胰腺炎患者中應用血管通路的選擇。方法 將40例行CVVH治療的患者隨機分為對照組20例和觀察組20例，對照組采用股靜脈作為血管通路，觀察組采用頸內靜脈作為血管通路，觀察兩組患者在血流量速度200ml/min情況下，動脈端壓力（PA）監(jiān)測、導管貼壁發(fā)生率、機器報警次數、血液濾過上機持續(xù)時間、導管感染發(fā)生率。結果 觀察組在血流量為200ml/min PA較對照組顯著降低（P<0.05）；觀察組導管貼壁發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組血液濾過上機時間比對照組顯著延長；觀察組導管感染發(fā)生率比對照組低。結論 重癥急性胰腺炎患者在行CVVH治療時，由于通便治療，體位變化頻繁，選擇股靜脈血管通路血濾機報警頻繁，尤其是伴有腹內高壓患者，血濾凝血加重常常被迫下機，同時導管部位易受污染等，帶來安全隱患，選擇頸內靜脈時可以規(guī)避以上因素。因此在重癥急性胰腺炎患者中，從血流量的提供和并發(fā)癥發(fā)生率綜合考慮，頸內靜脈為CVVH治療更為合適的血管通路。

關鍵詞：連續(xù)血液凈化治療；重癥急性胰腺炎；CVVH；頸內靜脈；股靜脈

重癥急性胰腺炎（SAP）是發(fā)病急、并發(fā)癥多、病死率高的一種以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征的內科急危重癥[1-3]。傳統治療以外科手術為主，但隨著細胞因子、炎性介質、微循環(huán)障礙等學說的出現，近年來，已從初期\"手術治療為主、綜合治療為輔\"轉變?yōu)閈"綜合治療為主、手術治療為輔\"的模式[4]。通過大量研究發(fā)現，連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（Continous Veno-Venous Hemofiltration，CVVH）也成為SAP內科綜合治療中一項重要手段，行CVVH治療，目前臨床上用的最多的是建立頸內靜脈和股靜脈兩種血管通路。本研究通過選取急性重型胰腺炎行CVVH治療的患者40例，隨機分為頸內靜脈組和股靜脈組兩種不同血管通路各20例，觀察其差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2012年1月～12月我院收治的急性重型胰腺炎患者行CVVH治療40例，其中男性22例，女性18例，年齡25～75歲，平均年齡（48.21±10.13）歲。兩組患者在性別、年齡、患病情況等一般資料比較差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。所有入選病例均經中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組的SAP臨床診斷及分級標準[5]明確診斷。根據隨機化分組方法將患者分為（頸內靜脈）觀察組和（股靜脈）對照組，每組20例。

1.2方法

1.2.1操作步驟 兩組一般治療包括禁食、液體復蘇、胃腸減壓、胰酶抑制劑、皮下注射低分子量肝素、胰島素持續(xù)靜脈泵入、大黃灌腸及芒硝外敷導瀉治療等方法。對照組選擇股靜脈作為血管通路；觀察組選用頸內靜脈作為血管通路。濾過機為瑞典金寶prismaflex，血濾器為M100型號聚砜膜，管路使用prismaflex成人專用管道，穿刺導管為美國ARROW雙腔導管，置換液按照南京軍區(qū)軍總醫(yī)院配方：生理鹽水3000ml、10%葡萄糖1000ml、5%碳酸氫鈉250ml、普通胰島素12u、10%氯化鉀12ml，10%葡萄糖酸鈣50ml及25%硫酸鎂50ml泵入，抗凝劑使用低分子肝素，根據患者具體情況配制調節(jié)電解質平衡，血流流速為200ml/min，置換液采取前稀釋，單位時間置換量2～4L/h，患者入院24h內行連續(xù)血液凈化治療，CVVH上機時間持續(xù)8～24h，連續(xù)3～7d。

1.2.2評價指標 觀察患者在接受CVVH治療時血流量速度200ml/min PA變化，因靜脈導管貼壁致治療暫停的發(fā)生率，機器報警次數，血液濾過上機持續(xù)的時間，導管感染的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.3統計學方法 運用SPSS13.0軟件進行統計分析，定性資料采用百分率進行描述，兩組之間的比較分析采用χ2檢驗；定量資料采用（x±s）進行描述，兩組之間的比較分析兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組血管通路比較 觀察組在血流量為200ml/min PA較對照組顯著降低（P<0.05）；觀察組導管貼壁發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組血液濾過上機時間比對照組顯著延長。

2.2兩組導管感染比較 經比較兩組的導管感染有統計學差異，觀察組的導管感染率低于對照組。

3 討論

3.1 SAP患者多體位改變致機器頻繁報警 SAP多由實熱積滯、腑氣不通所致，治療宜采用攻下通腑，清熱解毒之中藥[4]。入組患者均使用芒硝外敷、大黃口服及灌腸治療等。在胰腺炎患者治療早期通便治療以促進腸道功能恢復，患者便意增加，解大便頻繁。體位不斷改變對于CVVH治療，頸內靜脈和股靜脈兩種管路選擇比較使用，股靜脈管路受影響較大。臨床常選用的股靜脈通路行CVVH治療，上機同時頻繁給予中藥灌腸及各種導瀉措施，由于大便頻繁、腹內壓力增加，導致股靜脈血管血路扭曲，影響血液回流，血濾機報警次數增加，加重了濾器凝血的危險。

3.2腹內壓力增高致PA異常，上機時間短 本研究40例患者中有21例患者出現腹內壓力高于15cmH2O，其中觀察組有11例，對照組有10例，對照組中此例患者有5例，上機時間少于6h。腹內壓力升高，腹腔內循環(huán)受影響，引起靜脈回心血量減少，股靜脈受影響，血濾動靜脈端血液循環(huán)不暢，管道出現夾閉或扭曲，導致血液管路極端負值，機器無法運轉下機。

3.3導管感染控制難度大 重癥急性胰腺炎行CVVH治療置管時間為3～7d，每次上機持續(xù)時間為8～24h。在置管期間，對于穿刺部位每日給予碘伏消毒換藥，保持局部清潔不受污染，同時給予抗生素控制感染。SAP患者早期的導瀉治療，導致了患者出現腹瀉、大便失禁、床單的污染，股靜脈穿刺處紗布易出現脫落、潮濕、變色，受汗液及大便污染。所以股靜脈血管通路較頸內靜脈通路更可能發(fā)生導管感染并發(fā)癥。

4 小結

在重癥急性胰腺炎患者中，對于腹內高壓患者，導瀉治療，體位的變動引起機器的報警次數，及從血流量的提供和并發(fā)癥發(fā)生率綜合考慮，頸內靜脈和股靜脈比較CVVH治療更為合適的血管通路。

參考文獻：

[1]龍江山，馬壯壯.重癥急性胰腺炎的臨床治療與前瞻性研究[J].中華外科雜志，2013，51（1）：31-33.

[2]榮嶸，蘇昌杰.重癥急性胰腺炎的治療進展與臨床研究[J].中國危重癥急救醫(yī)學，2013，25（1）：21-22.

[3]江夢龍，寧寅健.重癥急性胰腺炎的臨床診治與進展性研究[J].中國急救醫(yī)學，2013，33（3）：131-133.

[4]胡秀梅，周平，李潔.連續(xù)血液凈化治療急性重癥胰腺炎的臨床療效分析[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（2）：308-309.

[5]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.急性胰腺炎臨床診斷及分級標準[J].中華消化雜志，2004，24（3）：190-192.

編輯/哈濤