摘要：目的 觀察深麻醉拔管用于心臟病患者非心臟手術(shù)拔管期血流動(dòng)力學(xué)變化及拔管期并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 選擇對(duì)非心臟手術(shù)心臟病患者80例隨機(jī)分為兩組，深麻醉拔管組（A組）于手術(shù)結(jié)束后采取深麻醉拔管，對(duì)照組（B組）于手術(shù)結(jié)束后采取清醒拔管。比較兩組患者拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變、脈搏氧飽和度變化及拔管期嗆咳、躁動(dòng)及氣管痙攣的發(fā)生率。結(jié)果 B組患者拔管期MAP、HR和SpO2波動(dòng)較A組更為顯著，且拔管期嗆咳、躁動(dòng)及氣管痙攣的發(fā)生率低于B組。結(jié)論 深麻醉拔管用于心臟病患者非心臟手術(shù)能抑制拔管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并減少拔管期并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：麻醉；心臟病；手術(shù)期間

心臟病本身并不是外科手術(shù)的禁忌癥，麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)取決于患者的年齡、心臟病種類、心臟功能以及麻醉的選擇和處理、手術(shù)的難度、藥物的應(yīng)用等一系列問(wèn)題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在手術(shù)患者中，41～50歲的人心臟病發(fā)病率為6%，51～60歲為23%，61～70歲為45%，71～80歲以上為100%[1]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)采用深麻醉拔管可有效預(yù)防各種心血管并發(fā)癥，減少喉、氣管損傷，降低心臟病患者對(duì)拔管期不良反應(yīng)的耐受能力。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2014年12月我們收治的既往有冠心病、心肌缺血病史，擇期在全身麻醉下行非心臟手術(shù)患者80例（其中腹部手術(shù)64例，盆腔陰道手術(shù)16例），年齡35～62歲，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，所有患者術(shù)前檢查排除垂體腫瘤、腦出血、呼吸系統(tǒng)病史，患者肝腎功能正常。將80例病例隨機(jī)分為兩組：A組（深麻醉拔管組）與B組（對(duì)照組），每組40例。

1.2研究方法 患者于入室后開(kāi)放上肢靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組均采用咪唑安定2～5mg、、舒芬太尼0.3～0.4mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨4～5mg誘導(dǎo)，再以丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～1ug/（kg·h）持續(xù)泵注維持至手術(shù)結(jié)束，根據(jù)手術(shù)需要追加肌松劑；A組患者在拔管前停止給藥，徹底清理呼吸道后拔管，B組患者手術(shù)結(jié)束前15min停藥，待患者完全清醒，自主呼吸頻率12次/min，潮氣量>350ml，脫機(jī)10min，SpO2維持在95%以上，吞咽、嗆咳反射恢復(fù)，且患者能做指定動(dòng)作后拔除氣管導(dǎo)管術(shù)中監(jiān)測(cè)并記錄手術(shù)前患者M(jìn)AP、HR和SpO2記為基礎(chǔ)值，記錄拔管前3min、拔管時(shí)、拔管后3min的MAP、HR和SpO2。拔管期出現(xiàn)嗆咳、躁動(dòng)及氣管痙攣的發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件學(xué)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者拔管前3min MAP、HR和SpO2與基礎(chǔ)值相比無(wú)顯著差異（P>0.05）。A組患者在拔管時(shí)和拔管后3min MAP、HR和SpO2均與基礎(chǔ)值及拔管前3min無(wú)明顯差異（P>0.05）。B組患者在拔管時(shí)和拔管后3min MAP、HR與基礎(chǔ)值及拔管前3min相比顯著升高（P>0.05）。B組患者拔管后3min SpO2與基礎(chǔ)值、拔管前3min及拔管時(shí)相比顯著升高（P>0.05），見(jiàn)表1。B組拔管期嗆咳、躁動(dòng)及氣管痙攣的發(fā)生率均小于A組A組（P>0.05）。

3討論

3.1深麻醉拔管指的是患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)，但咳嗽反射及意識(shí)尚未恢復(fù)的狀態(tài)下拔管；清醒拔管則是患者術(shù)后呼之能睜眼，自主呼吸、咳嗽反射及肌張力均已恢復(fù)的狀態(tài)下拔管[3，4]。

全身麻醉結(jié)束通常在患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管難免出現(xiàn)口腔和氣道分泌物增多，吸引時(shí)的劇烈嗆咳以及圍拔管期患者心率加快血壓升高等不良反應(yīng)。全麻清醒后拔管固然能提高安全性，但是麻醉恢復(fù)過(guò)程有時(shí)并不舒適。深麻醉下拔管能夠抑制患者的咳嗽反射，有效地消除拔管期的各種不良反應(yīng)。

3.2目前，臨床為了預(yù)防手術(shù)患者麻醉拔管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，通常在拔管前1～2 min靜脈注射利多卡因50～100 mg減輕嗆咳和喉痙攣，或使用硝酸甘油，硝普鈉等來(lái)降低血壓和減慢心率，但這些措施難以抑制由于導(dǎo)管刺激引起的咳嗽和喉、氣管損傷[4]。張國(guó)華[5]對(duì)20例全麻患者實(shí)施深麻醉狀態(tài)拔管，與清醒狀態(tài)下拔管的對(duì)照組患者比較，患者的心率、血壓、平均動(dòng)脈壓等參數(shù)均相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)心血管的應(yīng)激反應(yīng)明顯減弱，認(rèn)為深麻醉狀態(tài)下拔管可有效抑制各種不良刺激沿中樞上行傳導(dǎo)，從而緩解拔管引起的不良應(yīng)激反應(yīng)；而在清醒狀態(tài)下拔管，患者因嗆咳反射、拔管及吸痰操作等可刺激腦垂體及腎上腺髓質(zhì)分泌激素增加，導(dǎo)致一系列病理生理改變。

3.3本研究選擇80例既往有冠心病、心肌缺血病史，擇期在全身麻醉下行非心臟手術(shù)患者，觀察顯示深麻醉拔管可有效抑制拔管期血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)使嗆咳、躁動(dòng)及氣管痙攣等拔管期并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。全麻拔管期，由于麻醉減淺、疼痛、拔管操作等原因，患者可出現(xiàn)心率加快，血壓升高，心肌供血、供氧量與心肌耗氧量間失衡，甚至心功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。文獻(xiàn)研究表明淺麻醉拔管同樣會(huì)產(chǎn)生血壓升高的現(xiàn)象，一般上升幅度為20%，在相對(duì)嚴(yán)重的病患甚至可升高50%左右，大大增加了腦溢血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。存在基礎(chǔ)心臟疾病的患者可采用深麻醉下拔管，即在呼吸完全恢復(fù)正常，而意識(shí)尚未完全恢復(fù)的狀態(tài)下拔管來(lái)避免心血管應(yīng)激反應(yīng)的出現(xiàn)，保證循環(huán)的穩(wěn)定，以減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]杭燕南，孫大金.當(dāng)代麻醉與復(fù)蘇[M].上海：上?？萍汲霭嫔?，1994.

[2]李建華，陳永學(xué)，趙宏娟.臨床深麻醉下拔管在先天性唇裂手術(shù)麻醉中的可行性探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009（20）.

[3]張雪貞，余革，溫曉暉，等.Narcotrend監(jiān)測(cè)與丙泊酚血藥濃度對(duì)耳鼻喉科微創(chuàng)手術(shù)靜脈全身麻醉氣管拔管時(shí)機(jī)判斷的研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014（2）.

[4]廖霖，趙萬(wàn)，張帆，等.鹽酸戊乙奎醚注射液對(duì)大鼠急性全腦缺血再灌注后超氧化物歧化酶和丙二醛的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013（20）.

[5]張國(guó)華.全麻患者不同拔管時(shí)機(jī)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)，2010（14）.

編輯/申磊