摘要：本文通過探討CT冠脈造影與導(dǎo)管法血管冠脈造影的臨床應(yīng)用，得出結(jié)論：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況，為其選擇合適的檢查方法，以保證患者得到有效、合理的檢查和治療，避免因重復(fù)檢查造成資源的浪費(fèi)。

關(guān)鍵詞：CT冠脈造影；導(dǎo)管法血管冠脈造影；應(yīng)用

隨著人們對冠心病的認(rèn)識(shí)以及診療水平的不斷提高，冠心病的檢查手段越來越先進(jìn)、成熟，診斷越來越明確[1]。冠心病的診斷主要依靠導(dǎo)管法血管冠脈造影，此種方法屬于有創(chuàng)性檢查方法。我們將CT冠脈造影與導(dǎo)管法血管冠脈造影加以對比。

1 機(jī)器

INTEGRISCV9血管機(jī)及SOMATOMD Defintion AS螺旋CT機(jī)。

2 方法

2.1導(dǎo)管法血管冠脈造影的方法 常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行改良Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，插入導(dǎo)管，先端分別置于左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行造影。造影劑采用歐乃派克（350mgI.ml-1）。左側(cè)冠狀動(dòng)脈造影采用5～6個(gè)體位進(jìn)行造影投照，右側(cè)冠狀動(dòng)脈造影采用2～3個(gè)體位進(jìn)行造影投照。

2.2 CT冠脈造影的方法 冠狀動(dòng)脈CTA檢查采用回顧性心電門控螺旋掃描，掃描范圍從氣管分叉下方1cm至膈肌，采用造影劑跟蹤觸發(fā)技術(shù)，感興趣區(qū)設(shè)于主肺動(dòng)脈窗層面的升主動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值180HU。達(dá)閾值后6s開始掃描。造影劑采用歐乃派克（350mgI.ml-1）總量70～80ml，流速5～6ml-s-1，隨后等速注入40ml生理鹽水。所有患者CT檢查前均服用β受體阻滯劑降低心率。CT主要參數(shù)：管電壓120～140kv，管電流800～1200mAs，厚度0.9mm，間隔0.45mm。

3 CT冠脈造影

3.1適應(yīng)癥

3.1.1冠狀動(dòng)脈鈣化積分

3.1.2冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)篩查：①有以下癥狀者：常感胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等；②體格檢查：可以觀察到冠狀動(dòng)脈是否存在板塊以致狹窄、是否存在冠狀動(dòng)脈異常。

3.1.3冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后療效觀察：冠狀動(dòng)脈術(shù)后復(fù)查：包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后以及冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，觀察其是否通暢或者是否存在再狹窄等情況。

3.1.4由于多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影具有強(qiáng)大的后處理功能，能將冠狀動(dòng)脈及心臟三維重建，所以術(shù)前檢查也是一項(xiàng)重要的項(xiàng)目。

3.2禁忌癥 ①心率過快心率過快，一般心率在70次/min以下者，成功率較高，高于80次/min的患者，造影成功率較低；②嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；③過敏體質(zhì)、碘過敏者；④呼吸、行為不能自控的患者；⑤有嚴(yán)重心力衰竭患者、心律不齊或者頻繁早搏患者、雙腔起搏器患者；⑥嚴(yán)重心肌病患者；⑦發(fā)熱或者感染性疾病為相對禁忌癥；⑧凝血功能障礙，低鉀血癥；⑨急性心肌梗死患者；⑩傳導(dǎo)阻滯患者；〇11支氣管痙攣或者哮喘患者；〇12嚴(yán)重的周圍血管疾病。

3.3注意事項(xiàng) 檢查前12h，應(yīng)避免刺激心率飲食，如咖啡等。來檢查時(shí)需帶關(guān)于心臟檢查的資料如超聲，心電圖；如搭橋患者請帶出院小結(jié)等。掃描前要求患者常規(guī)2h禁食，心率高于70BPM則使用Beta-Blocker藥物控制。掃描前患者需做好呼吸閉氣訓(xùn)練。

4 冠脈造影

4.1適應(yīng)癥 ①穩(wěn)定型心絞痛或無癥狀心肌缺血患者；②急性心肌梗死發(fā)病在12h以內(nèi)或者已超過2h但仍有心肌缺血癥狀的患者；③不穩(wěn)定心絞痛患者；④急性心肌梗死患者；⑤心肌梗死演變期患者；⑥非心臟手術(shù)患者術(shù)前評估；⑦不明原因的左心功能不全；⑧年齡>40歲的先心病和瓣膜病患者；⑨肥厚型梗阻性心肌病者；⑩陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤；〇11不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；〇12無癥狀但可疑冠心??；〇13不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診的患者。

4.2禁忌癥 ①未控制的嚴(yán)重的室性心律失常、充血性心力衰竭或急性左心衰竭；②未控制的高血壓；③未控制的心功能不全；④未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；⑤發(fā)燒性疾??；⑥出血性疾??；⑦未治療的感染患者；⑧血紅蛋白小于80g/L患者；⑨造影劑過敏；⑩急性心肌炎。

4.3冠脈造影的臨床應(yīng)用 冠脈造影是一種臨床上常用的有創(chuàng)檢查方法，目的是為明確冠狀動(dòng)脈有無病變及病變狹窄程度和狹窄特征，為需要行冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或藥物治療的患者提供可靠的臨床依據(jù)。

5 病例

男性患者，56歲，不穩(wěn)定型心絞痛收住。入院后先行冠脈CTA檢查，結(jié)果顯示：近段高度狹窄，中遠(yuǎn)段心肌橋。建議行冠脈造影進(jìn)一步確診。結(jié)果顯示：前降支近段狹窄90%以上，中遠(yuǎn)段心肌橋，血管影響已影響了前降支血流。單支病變，建議支架植入。植入后，結(jié)果顯示：狹窄消失，血流通暢。術(shù)后觀察疼痛消失，第3d出院。

6 結(jié)論

6.1冠脈CTA和冠脈造影均是快速、具有較高準(zhǔn)確性的檢查方法。冠脈CTA可以提供與冠脈造影相近的信息，但不能替代冠脈造影，冠脈CTA檢查出有嚴(yán)重病變的患者還需行冠脈造影進(jìn)一步確診。

6.2冠脈CTA的特點(diǎn)是無創(chuàng)、低危，價(jià)格相對較低，但只能作為診斷；冠脈造影則是有創(chuàng)、價(jià)格相對較高，其優(yōu)勢是在診斷的基礎(chǔ)上可以直接進(jìn)行治療。

6.3冠脈造影圖像比冠脈CTA圖像更直觀，準(zhǔn)確性更高。冠狀動(dòng)脈的鈣化是冠狀動(dòng)脈存在粥樣硬化的標(biāo)志，冠狀動(dòng)脈的鈣化程度和其粥樣硬化病變的負(fù)荷呈中等度的相關(guān)。從兩組圖片看，冠脈CTA冠狀動(dòng)脈主干病變顯示均較好，小分支顯示不清，對心肌橋的檢出率高，但對肌橋血管的血流無法做出正確判斷。而冠脈造影不僅能清晰顯示主干，對更為細(xì)小的分支也能清晰顯示，能直接觀察冠脈血流情況。

6.4冠脈造影圖像比冠脈CTA圖像的適應(yīng)性更強(qiáng)。心律不齊、心率過快、心功能紊亂、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化、體內(nèi)金屬異物及超重均可能導(dǎo)致產(chǎn)生圖像尾影，造成冠脈CTA圖像重建不準(zhǔn)確，影響診斷的正確性，但這些因素對冠脈造影的圖像生成不會(huì)產(chǎn)生影響，使得冠脈造影的適應(yīng)性更強(qiáng)，準(zhǔn)確性更高[2]。

總之，要明確冠心病，沒有冠脈造影或冠脈CTA的診斷是不可以下結(jié)論的，目前國際上仍將冠脈造影檢查作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。但無論醫(yī)生還是患者，都需要從射線的攝入量、方法的適應(yīng)性等方面，認(rèn)真考慮采取何種方法更為有效、更為經(jīng)濟(jì)。對于一些高度懷疑、需進(jìn)一步確診的患者，建議接受冠脈造影檢查，這樣可以做到診斷和治療的同步。對于普通病員的冠心病篩查和搭橋術(shù)后隨訪的患者，建議先接受冠脈CTA檢查，如懷疑冠狀動(dòng)脈有問題需進(jìn)一步診斷和治療，再進(jìn)行冠脈造影檢查。這樣既能保證患者得到有效、合理的檢查和治療，又能避免重復(fù)檢查，造成資源的浪費(fèi)。

參考文獻(xiàn)：

[1]霍勇.冠心病介入治療培訓(xùn)教程[M].科學(xué)出版社，2007.

[2]董添.64排冠脈CTA診斷與DSA對比[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（22）.

編輯/哈濤