摘要：目的 分析探討瘢痕子宮再次妊娠的最佳分娩方式的選擇及對母嬰安全性的影響。方法 根據(jù)臨床經(jīng)驗及相關(guān)資料，分析瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，探討陰道分娩的可行性、有效性。結(jié)果 瘢痕子宮并不是剖宮產(chǎn)指征，合理掌握瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥，結(jié)合產(chǎn)婦自身的條件，在醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，做好陰道分娩的處理和解釋工作，陰道試產(chǎn)是可行的，還可減少產(chǎn)后出血，有良好的母嬰結(jié)局，促使圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；妊娠；分娩方式；分析

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高和社會因素的介入，首次剖宮產(chǎn)指征的放寬和再次剖宮產(chǎn)的增加，剖宮產(chǎn)率有逐年增多的趨勢，瘢痕子宮再次妊娠也隨之增加，選擇何種分娩方式還成為困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題之一。目前臨床上既要求盡可能降低剖宮產(chǎn)率，推行陰道試產(chǎn)，又要避免發(fā)生子宮破裂及確保母嬰的安全健康，這樣對醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施、產(chǎn)科醫(yī)生的技術(shù)及產(chǎn)婦的身體等諸多因素有嚴(yán)格的要求[1]。

首先分析瘢痕子宮再次妊娠對母兒的影響：根據(jù)產(chǎn)科臨床經(jīng)驗及國內(nèi)外相關(guān)研究資料將瘢痕子宮分娩過程中對母兒影響歸納如下。

子宮破裂：瘢痕子宮再次妊娠時子宮逐漸增大，對宮壁壓力也增大，分娩時達(dá)最大。愈合不良的瘢痕不能承受子宮內(nèi)壓力的增加而自發(fā)破裂，嚴(yán)重影響母兒的健康甚至危及生命。

產(chǎn)后出血：剖宮產(chǎn)切口大多選擇在子宮下段，子宮形成的瘢痕會引起子宮收縮不良，增加產(chǎn)后出血發(fā)生。

胎盤前置：部分患者由于子宮下段瘢痕處蛻膜恢復(fù)不理想，影響妊娠早期的胎盤附著，使胎盤附著位置上移，導(dǎo)致前置胎盤，前置胎盤瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)終止妊娠的重要原因。

并發(fā)癥：瘢痕子宮妊娠再次剖宮產(chǎn)分娩時，由于瘢痕造成的粘連會使手術(shù)時間長、出血多、感染發(fā)生率增加，同時也可能造成愈合不良。此外，還可導(dǎo)致早產(chǎn)新生兒患病率及死亡率增加。

1 瘢痕子宮分娩方式的選擇及適應(yīng)癥

1.1瘢痕子宮妊娠如何分娩，長期以來一直存在爭議，分娩方式的選擇受醫(yī)生及外在因素的影響：①隨著醫(yī)療技術(shù)和人們生活水平的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)越來越安全，縫合技術(shù)與新產(chǎn)品的應(yīng)用使手術(shù)切口越來越美觀，手術(shù)的安全得到了醫(yī)生、產(chǎn)婦及家屬的認(rèn)可，很大程度地影響了瘢痕子宮產(chǎn)婦的選擇，使陰道試產(chǎn)分娩的應(yīng)用率再次下降[2]；②孕婦對陣痛的恐懼，再加上醫(yī)生及院方出自自身利益考慮，為避免糾紛，在交代病情時強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮會引起子宮破裂，將危及產(chǎn)婦及新生兒生命，使得患者更多地選擇剖宮產(chǎn)；③孕婦對試產(chǎn)缺乏認(rèn)識和信心，甚至存在恐懼心理，因而拒絕陰道試產(chǎn)分娩；④一些孕婦在妊娠前便決定剖宮產(chǎn)，要求合并輸卵管結(jié)扎術(shù)前次剖宮產(chǎn)史孕婦，相關(guān)資料統(tǒng)計，孕婦無特殊原因要求再次剖宮產(chǎn)分娩同時雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)的高達(dá)67%。

1.2瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥 ①前次指征不復(fù)存在，如雙胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過少、胎位異常等；②前次剖宮產(chǎn)術(shù)式是子宮體部縱切口，術(shù)后無發(fā)熱、傷口感染、大出血等，如前次剖宮產(chǎn)為子宮體部縱切口則為陰道試產(chǎn)禁忌癥；③妊娠晚期常規(guī)B超檢查，仔細(xì)觀察子宮下段厚度及瘢痕回聲，對于大于或等于3mm為切口愈合良好，在嚴(yán)密觀察下可以陰道試產(chǎn)；④距上次剖宮產(chǎn)時間為2～3年，術(shù)后2～3年子宮切口疤痕處肌肉花程度達(dá)到最佳狀態(tài)，是愈合最佳時期；⑤無嚴(yán)重并發(fā)癥及內(nèi)外科并發(fā)癥，如子痛前期一重度，妊娠合并心臟病等；⑥胎頭已入盆，估計胎頭不大，無明顯頭盆不稱，宮頸成熟，宮頸管已消失，宮頸軟、宮縮好，前次手術(shù)前孕婦有陣痛史及宮口已擴(kuò)張；⑦醫(yī)院具備隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件；⑧禁用陣痛分娩，因其將掩蓋下絞痛的癥狀，致使延誤先兆子宮破裂的診斷和處理；⑨孕婦要有信心，患者及家屬要知情同意；⑩孕婦營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)不良、貧血等。

1.3瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥 剖宮產(chǎn)分娩雖沒有確切的適用范圍，但在瘢痕子宮再次妊娠分娩應(yīng)用中需一定條件：存在明顯產(chǎn)科手術(shù)指征；嚴(yán)重的不宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；此次妊娠距前次手術(shù)<2年或>3年；2～3次以上剖宮產(chǎn)史多胎妊娠，產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)；前次剖宮產(chǎn)為縱切口或術(shù)式不詳，或\"T\"型切口；肌瘤剔除術(shù)達(dá)到內(nèi)膜層；醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少試產(chǎn)的設(shè)備和技術(shù)，不具備急診挽救患者的條件；社會因素，產(chǎn)婦缺乏足夠信心；分娩同時要求絕育手術(shù)的。

1.4瘢痕子宮不同分娩方式的利弊 ①產(chǎn)后出血：瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最重要的因素[3]；陰道分娩時，陣痛使子宮下段變薄，上段變厚，增加了子宮的收縮功能，從而減少了產(chǎn)后出血；②并發(fā)癥：瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)，切口感染、組織再粘連等并發(fā)癥明顯增加，再次組織彈性差，暴露不充分及大部分孕婦未經(jīng)試產(chǎn)，先露高浮，容易造成術(shù)中胎頭娩出困難，同時也增加了新生兒窒息率。而陰道分娩過程中有規(guī)律的子宮收縮，有利于胎兒生后呼吸的建立，促進(jìn)胎肺成熟，減少肺透明膜病，分娩時宮頸和產(chǎn)道的擠壓作用可將胎兒呼吸道內(nèi)的羊水及粘液擠出來，使新生兒患病率大大降低；③恢復(fù)時間及醫(yī)療費(fèi)用：陰道分娩的產(chǎn)婦，恢復(fù)明顯快于剖宮產(chǎn)，同時由于并發(fā)癥等因素，住院時間和醫(yī)療費(fèi)用明顯增多，因此降低剖宮產(chǎn)率成為當(dāng)今產(chǎn)科醫(yī)生的共同心愿。

2 結(jié)論

對于瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇目前尚無定論，需要結(jié)合臨床及多種因素進(jìn)行分析、探討，剖宮產(chǎn)對此類產(chǎn)婦的分娩存在許多弊端，但運(yùn)用范圍廣，仍然是臨床的首選分娩方式。陰道試產(chǎn)雖有著不可替代的優(yōu)勢，但是由于陰道試產(chǎn)對孕婦自身的要求較為嚴(yán)格，這就要求我們產(chǎn)科工作者必須做好圍產(chǎn)期保?。孩偌訌?qiáng)孕期保健和高危妊娠管理；②做好陰道試產(chǎn)評估；③與孕婦及親屬進(jìn)行良好溝通。此外還要加強(qiáng)產(chǎn)程管理：①試產(chǎn)過程中應(yīng)具有臨床經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師全程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮縮的程度及頻率，下腹部壓痛情況。適當(dāng)?shù)乩弥a(chǎn)技術(shù)，如果產(chǎn)程進(jìn)展異常，必須立即進(jìn)行引導(dǎo)檢查。開放靜脈通路、備血、胎心監(jiān)護(hù)等；②適當(dāng)運(yùn)用助產(chǎn)技術(shù)，盡量縮短產(chǎn)程，無頭盆不稱情況下，常規(guī)給予地西泮10mg緩慢靜脈推注，第二產(chǎn)程行會陰側(cè)切術(shù)或胎頭吸引助產(chǎn)，禁用腹壓，必要時可采用分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)提高陰道分娩成功率；③催產(chǎn)手應(yīng)用：一般慎用催產(chǎn)素，以防使用不當(dāng)，發(fā)生強(qiáng)制性子宮收縮，引起子宮破裂。要密切注意，有無子宮痛理性縮復(fù)環(huán)形成，下腹部壓痛，胎心率異常和血尿，是先兆子宮破裂的四大主要表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即改行剖宮產(chǎn)手術(shù)；④分娩后仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，子宮壁有無缺損，特別是原瘢痕有無裂開。嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道出血情況及生命體征，發(fā)生產(chǎn)后出血及時復(fù)查原因，檢查軟產(chǎn)道。

總之，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評估，要求醫(yī)務(wù)工作者從產(chǎn)婦和新生兒的角度出發(fā)，做好分娩方式的選擇和解釋工作，確保使用最佳的分娩方式。剖宮產(chǎn)不是唯一絕對安全的分娩方式，試產(chǎn)是一種可選擇的措施，排除陰道分娩禁忌癥后，要給予充分試產(chǎn)機(jī)會，降低剖宮產(chǎn)率，可進(jìn)一步提高產(chǎn)科質(zhì)量，促進(jìn)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

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