摘要：為提高病案首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)質(zhì)量，應(yīng)用PDCA循環(huán)法建立長(zhǎng)效管理機(jī)制。通過(guò)健全首頁(yè)質(zhì)控評(píng)價(jià)體系、開(kāi)展多種形式首頁(yè)培訓(xùn)和持續(xù)改進(jìn)電子首頁(yè)功能，病案首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)質(zhì)量顯著提高，病例分型CD率從整改前的5.7%提高至整改后的50.5%。在處理階段，應(yīng)注重經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲與通報(bào)批評(píng)并重，并做到定期反饋與溝通。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病案首頁(yè)；質(zhì)量；應(yīng)用

病案首頁(yè)是患者住院信息的高度濃縮，是醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、管理決策等工作的重要信息來(lái)源[1]。目前開(kāi)展的三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審對(duì)首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求非常高。其中有一個(gè)維度的評(píng)審即統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)，主要是根據(jù)各醫(yī)院上報(bào)的首頁(yè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。并且有1條核心條款明確規(guī)定首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確[2]。然而，目前的首頁(yè)數(shù)據(jù)存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高等問(wèn)題，特別是某些重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)非常糟糕。本文旨在通過(guò)介紹我院為提高病案首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)質(zhì)量，引入PDCA循環(huán)法建立長(zhǎng)效管理機(jī)制的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，以資同行借鑒。

1 計(jì)劃（Plan）階段

1.1存在問(wèn)題 2012年10月起，我院全面啟用新版住院病案首頁(yè)。根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審的相關(guān)要求，對(duì)2014年第3季度首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行抽查，主要抽取準(zhǔn)確率較低、臨床疑問(wèn)較多、管理部門較關(guān)注的指標(biāo)，包括病例分型、手術(shù)級(jí)別、術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)和出院31天再住院計(jì)劃等。結(jié)果顯示疑難危重?。–D率）僅占5.7%，同一手術(shù)對(duì)應(yīng)的手術(shù)級(jí)別不同，常見(jiàn)/重大手術(shù)級(jí)別錯(cuò)誤率高達(dá)32%，是否非計(jì)劃再次手術(shù)錯(cuò)選或漏選\"是\"達(dá)320人次，是否有出院31d后再住院計(jì)劃漏選\"是\"達(dá)700人次。

1.2分析原因

1.2.1未建立專項(xiàng)的首頁(yè)質(zhì)控制度 由于缺乏專項(xiàng)的首頁(yè)質(zhì)控制度，臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為首頁(yè)質(zhì)量的好壞和他們自己沒(méi)有很大的關(guān)系。缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施，首頁(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作不能得到很好地推進(jìn)。

1.2.2各級(jí)醫(yī)護(hù)人員思想上不夠重視 未能充分認(rèn)識(shí)到病案首頁(yè)資料的重要性，病案首頁(yè)通常由低年資醫(yī)師或者進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，由于其技術(shù)水平有限，工作經(jīng)驗(yàn)不足，而上級(jí)醫(yī)師又缺乏嚴(yán)格的審查，導(dǎo)致數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性較差。

1.2.3宣傳培訓(xùn)不到位 首頁(yè)啟用初期，雖然在全院范圍內(nèi)開(kāi)展了數(shù)次相關(guān)培訓(xùn)。但是，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)于培訓(xùn)敷衍了事，參加的熱情并不高。培訓(xùn)完后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)重點(diǎn)指標(biāo)的理解還是不夠準(zhǔn)確，培訓(xùn)沒(méi)有達(dá)到應(yīng)有的效果。

1.2.4電子首頁(yè)質(zhì)控功能不夠完善 電子首頁(yè)是和新版首頁(yè)同步啟用的。啟用初期，電子首頁(yè)質(zhì)控功能不夠完善，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)甚至邏輯關(guān)系有問(wèn)題的電子首頁(yè)都能夠提交保存，導(dǎo)致首頁(yè)質(zhì)量顯著降低。

1.3制定目標(biāo) 根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和區(qū)域醫(yī)療中心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求，通過(guò)限期整改，保證首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)準(zhǔn)確性顯著提高，其中CD率提高至50%。

2 執(zhí)行（Do）階段

2.1健全首頁(yè)質(zhì)控評(píng)價(jià)體系 將首頁(yè)質(zhì)控納入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，每季度在院例會(huì)通報(bào)首頁(yè)質(zhì)控情況。充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會(huì)的功能，修訂完善了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《病歷管理規(guī)定》和《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》等規(guī)章制度，對(duì)首頁(yè)質(zhì)量責(zé)任人、相關(guān)填寫(xiě)要求和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施做出了明確規(guī)定。

2.2開(kāi)展多種形式首頁(yè)培訓(xùn) 編寫(xiě)了《首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)指引》下發(fā)各個(gè)臨床科室，對(duì)病例分型等重點(diǎn)指標(biāo)的定義及填寫(xiě)要求予以明確說(shuō)明，并以案例的形式具體分析，引導(dǎo)臨床醫(yī)師正確填寫(xiě)。此外，在研究生、博士生、新職工和進(jìn)修生入科前，開(kāi)展首頁(yè)相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)完進(jìn)行相應(yīng)考核，考核通過(guò)才能予以入科。

2.3持續(xù)改進(jìn)電子首頁(yè)功能 增加電子首頁(yè)完整性檢查和邏輯判斷功能。在首頁(yè)填寫(xiě)過(guò)程中，每個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)有相應(yīng)填寫(xiě)提示，提交保存時(shí)，做相應(yīng)完整性檢查和邏輯判斷。如果相關(guān)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，則不予保存。例如，手術(shù)級(jí)別3級(jí)或4級(jí)，則相應(yīng)的病例分型應(yīng)為C或D型。

3 檢查（Check）階段

健全病案首頁(yè)信息檢查機(jī)制，實(shí)行定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合、常規(guī)檢查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的全面檢查制度，不斷提高病案首頁(yè)質(zhì)量。除日常終末質(zhì)控環(huán)節(jié)檢查首頁(yè)各項(xiàng)內(nèi)容的完整性外，每月還重點(diǎn)檢查部分重點(diǎn)指標(biāo)的準(zhǔn)確性，如病例分型、手術(shù)級(jí)別、術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室和是否有31d內(nèi)再住院計(jì)劃等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，每月上報(bào)給質(zhì)控科，并且每季度在院例會(huì)上通報(bào)結(jié)果。

4 處理（Action）階段

4.1經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲與通報(bào)批評(píng)并重 《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》對(duì)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的處理標(biāo)準(zhǔn)做出明確規(guī)定，不僅包括對(duì)相關(guān)責(zé)任人按份數(shù)扣發(fā)獎(jiǎng)金，專科主任扣發(fā)行政職務(wù)補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)處罰的形式，還有在院例會(huì)上通報(bào)批評(píng)的形式。實(shí)踐證明，通過(guò)全院通報(bào)的形式，能夠激起科主任與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體的共同榮辱意識(shí)，更加關(guān)注病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)工作，進(jìn)而有效改善病案首頁(yè)質(zhì)量。

4.2定期反饋與溝通 每月將重點(diǎn)指標(biāo)予以抽查，并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)質(zhì)控科，在院例會(huì)上通報(bào)。要求病案首頁(yè)填寫(xiě)非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并經(jīng)科主任與護(hù)長(zhǎng)共同簽名后報(bào)送至病案管理部門，以便持續(xù)跟蹤整改效果。針對(duì)連續(xù)2個(gè)月整改效果不明顯的科室，下到病區(qū)與臨床科主任和護(hù)長(zhǎng)進(jìn)行專題面對(duì)面的溝通與交流，認(rèn)真聽(tīng)取科室的意見(jiàn)和困難，努力為病區(qū)找原因和獻(xiàn)計(jì)策。

5 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)過(guò)連續(xù)幾個(gè)月的專項(xiàng)整改活動(dòng)，病案首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)質(zhì)量得到明顯提升。其中病例分型CD率從5.7%提高至50.5%。常見(jiàn)/重大手術(shù)級(jí)別錯(cuò)誤率從整改前的32%降至20%。是否非計(jì)劃再次手術(shù)錯(cuò)選或漏選\"是\"從320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院計(jì)劃漏選\"是\"從700人次降至245人次。

通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)重點(diǎn)指標(biāo)填寫(xiě)質(zhì)量提高的同時(shí)，主要診斷的選擇、手術(shù)NNIS等指標(biāo)填寫(xiě)質(zhì)量有所下降。此問(wèn)題，有待進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開(kāi)展病案首頁(yè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。通過(guò)一個(gè)套一個(gè)的PDCA循環(huán)，促使病案首頁(yè)質(zhì)量不斷提高和持續(xù)改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循環(huán)提升病案首頁(yè)信息質(zhì)量的應(yīng)用實(shí)踐[J].中國(guó)病案，2013，14（7）：12-13.

[2]衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）[S].2011：160.編輯/哈濤