摘要：目的 探討創(chuàng)傷性膈疝的臨床特點(diǎn)及救治方法，指導(dǎo)臨床診治。方法 對我科2005～2015年收治的胸外傷21例次的診治情況進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 21例中治愈20例，死亡1例。結(jié)論 創(chuàng)傷性膈疝傷情較為復(fù)雜，合并癥多，應(yīng)得到及時、正確有效的診斷及治療。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性膈疝

胸腹部外傷所形成創(chuàng)傷性膈疝患者，多為復(fù)合傷，病情較為復(fù)雜，膈疝病情易被掩蓋，常常被誤診、漏診，需及時發(fā)現(xiàn)并正確處理，否則易造成嚴(yán)重的不良后果，甚至危及生命。我院自2005年3月～2015年2月共收治該類患者21例，臨床診治體會現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男19例，女2例；年齡24～62歲，平均41歲。就診時間自傷后1 h～7 d。致傷原因：砸傷3例，交通傷16例.墜落傷1例，刀刺傷1例。3例為開放性膈疝，18例為閉合性膈疝。臨床表現(xiàn)：胸痛15例，胸悶、呼吸困難19例，腹痛12例，腸梗阻表現(xiàn)2例，休克3例。左側(cè)膈疝19例，右側(cè)1例，心包膈疝1例。疝入臟器包括胃、大網(wǎng)膜、小腸、橫結(jié)腸、脾臟、左肝，其中疝入1個臟器16例，2個4例，3個以上1例。傷側(cè)呼吸音有不同程度的減弱或消失，12例傷側(cè)胸部可聞及腸鳴音。合并傷包括肋骨骨折14例，血?dú)庑?例，肝破裂3例，脾破裂2例，小腸破裂2例，腎挫傷及腹膜后血腫3例，股骨骨折2例。

1.2方法 診治方法主要依據(jù)外傷史，癥狀及體征，X線胸片、CT掃描。術(shù)中診斷2例。經(jīng)腹手術(shù)12例，經(jīng)胸手術(shù)9例。手術(shù)方法：還納疝入胸腔臟器，膈肌裂口用7號絲線將膈肌全層間斷縫合；胸腔放置閉式引流管；肝、小腸破裂者予縫合修補(bǔ)，脾破裂者予脾切除，股骨骨折者予牽引后行內(nèi)固定，見圖1、圖2。

2結(jié)果

21例中治愈20例，其中1例術(shù)后并發(fā)腸梗阻，1例并發(fā)膿胸，經(jīng)胸腔引流后治愈；1例死于多臟器循環(huán)衰竭。

3討論

閉合性損傷致膈疝的原因普遍認(rèn)為是由于胸腹腔存在的壓力差造成的[1]，由于右側(cè)膈肌發(fā)育融合較左側(cè)好，又有肝臟的阻擋與緩沖作用，故創(chuàng)傷性膈疝大多發(fā)生在左側(cè)。本組左側(cè)占19例。Grimes 提出按發(fā)病時間分為3期：傷后14 d內(nèi)為急性期；14 d后未發(fā)現(xiàn)膈疝且患者存活，進(jìn)人間隔期，此期時限不定；直至出現(xiàn)阻塞或絞窄即為梗阻期[2]。本組患者發(fā)病期均為急性期。

創(chuàng)傷性膈疝臨床表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙，且常被合并傷癥狀所掩蓋，往往誤診、漏診。本組誤診為腸梗阻2例，血?dú)庑?例，漏診2例，手術(shù)時方得到確診。故應(yīng)提高對創(chuàng)傷性膈疝的認(rèn)識和警惕，爭取早期確診。對下胸部及上腹部的創(chuàng)傷，應(yīng)考慮到是否有創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，若胸部聞及腸鳴音，則需進(jìn)一步檢查明確病情。診斷創(chuàng)傷性膈疝的方法很多，如胸部x線平片、消化道鋇劑造影、CT掃描、棱磁共振成像、胸腔鏡、腹腔鏡、彩色多普勒掃描及人工氣腹等，目前最直接有效的是CT檢查，較胸片檢查更為快速準(zhǔn)確全面地提供所需信息。本組所有患者在入院后第一時間行胸部CT檢查，或行腹部CT檢查附見膈疝再進(jìn)一步行胸部CT檢查。

手術(shù)是治療創(chuàng)傷性膈疝的惟一方法。急性期和梗阻期創(chuàng)傷性膈疝診斷一旦明確，應(yīng)該立即手術(shù)治療，因?yàn)槿魏窝诱`都可能導(dǎo)致疝入的腹腔臟器發(fā)生絞窄、梗阻和穿孔，增加死亡率[3-5]。手術(shù)目的為恢復(fù)胸腹腔正常生理解剖，同時修復(fù)損傷的臟器，并控制出血等。手術(shù)徑路有經(jīng)胸和經(jīng)腹兩種，經(jīng)胸容易處理疝人臟器與胸腔臟器的粘連，但對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大，對腹腔臟器合并傷較難發(fā)現(xiàn)與處理[6]。本組經(jīng)胸手術(shù)9例，經(jīng)腹12例。術(shù)中細(xì)心分離疝內(nèi)容物與周圍臟器或組織的粘連，避免損傷。有腹腔臟器合并傷者一并處理，術(shù)后胸腔安置閉式引流。

心包膈疝較為特殊，本組中1例心包膈疝患者，為車禍傷，入院后出現(xiàn)心率較快，達(dá)110次/min，血壓稍下降，100/60 mmHg左右，心前區(qū)憋悶不適，胸部CT示心包內(nèi)見空腔臟器樣影，診斷為心包內(nèi)膈疝。經(jīng)左胸前外側(cè)切口進(jìn)胸，打開心包證實(shí)為胃底疝入心包，致心臟壓塞，解除心包內(nèi)疝后心率、血壓漸恢復(fù)正常。因此，心包膈疝患者較一般創(chuàng)傷性膈疝更應(yīng)得到及時、正確有效的診斷及治療，解除心包填塞，防止呼吸、循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)一步惡化。附心包膈疝病例縱隔窗。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版杜，2000：1495-1497.

[2]Grimes O.Traumatic injuries of the diaphragm[J].Am J Surg，1974，128（2）：175-181.

[3]Sacco R，Quitadamo S，Rotolo N，et a1.Traumatic diaphragmatic rupture：personal experience[J].Acta Bio Med，2003，74（S2）：71-73.

[4]陳巖，楊魯民，毛凱平，等.胸腹聯(lián)合傷42例診治體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（11）：1742-1744.

[5]Kutsal T，Ozer M，Alpaslan C，et a1.Traumatic diaphragmatic rupture：look to see[J].Eur J Cardiothorac Surg，2008，33（2）：1082-1085.

[6]Haciibrahimoglu G，Solak O，Olcmen A，et a1.Management of traumatic diaphragmatic rupture[J].Surg Today，2004，34（2）：111-114.

編輯/肖慧