女性非哺乳期乳頭溢液在乳腺疾病中并非少見，其發(fā)病率約占乳腺疾病的3%～8%[1]，乳頭溢液既可因乳腺導管本身病變引起，也可源于全身的某些疾病。我院對95例乳頭溢液的患者行乳腺導管內(nèi)鏡檢查，并對其中發(fā)現(xiàn)占位性病變的47例行導管內(nèi)鏡輔助定位手術(shù)，對乳頭溢液患者的乳管鏡的臨床病理特征進行評價，并與相應的病理結(jié)果對照分析，以提高乳腺癌的早期診斷水平，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2012年10月～2013年10月，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科對95例非哺乳期乳頭溢液患者行纖維乳腺導管內(nèi)鏡檢查，患者均為女性，年齡25～63歲，中位年齡42歲，病程6 d～5年，單側(cè)溢液52例，雙側(cè)溢液43例；單孔溢液45例，多孔溢液50例。淡黃色溢液63例，血性溢液12例，透明溢液20例。其中68例患者超聲提示乳腺導管擴張， 21例患者超聲提示乳暈下實性占位，3例鉬靶提示發(fā)現(xiàn)沙粒樣異常鈣化灶，惡性不除外。根據(jù)相關(guān)檢查及臨床查體，47例導管內(nèi)占位性患者行手術(shù)治療。

1.2檢查設備 計算機圖像采集系統(tǒng)和纖維乳管內(nèi)視鏡為Blade公司生產(chǎn)。

1.3檢查方法 平臥位，患側(cè)術(shù)野常規(guī)消毒鋪洞巾，用1%利多卡因3 ml行乳頭局部麻醉，待局部按摩待麻醉生效后，用眼科淚囊探子由細到粗對溢液導管擴張?zhí)讲?，隨后插入乳管鏡并注入少量空氣，使乳管處于擴張狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)乳管內(nèi)分泌物潴留較多影響觀察，則可同時注入生理鹽水給予乳管沖洗后再次行乳管鏡檢查，直至視野清晰。一般邊進鏡邊觀察乳腺導管內(nèi)部，主要I級乳管離乳頭約3～4 cm處可見乳管分叉，分為2～3支Ⅱ級乳管，乳管鏡一般可觀察到III級以上乳管分支，操作進鏡的同時發(fā)現(xiàn)病變及時采集圖像，如需定位，觀察進鏡的位置以及皮膚透出的光線可確定病變部位的大致位置，按鐘表位點在皮膚上做標記并予以記錄。檢查結(jié)束時，排空空氣及液體，乳頭涂紅霉素軟膏，后給予乳頭包扎，24 h內(nèi)禁浴。

2結(jié)果

2.1臨床結(jié)果 本組95例患者順利檢查，均未出現(xiàn)藥物過敏及感染等并發(fā)癥。其中53例診斷為隆起性病變，包括乳管內(nèi)乳頭狀瘤34例，乳管內(nèi)乳頭狀瘤病15例，導管內(nèi)癌4例；42例非占位性病變，包括導管擴張癥28例，慢性乳管炎14例。所有病例均能觀察到Ⅳ級乳管。乳管鏡下所見正常及病變?nèi)楣軋D像，見圖1。

2.2病理結(jié)果 95例患者中有47例接受手術(shù)治療，乳管鏡結(jié)果與病理結(jié)果比較，見表1。鏡下漏診1例導管內(nèi)癌，術(shù)前因鉬靶提示沙粒樣鈣化灶而行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實為導管原位癌。

3討論

乳腺是許多內(nèi)分泌腺的靶器官，其生理活動受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質(zhì)等分泌激素影響。乳頭溢液有的屬生理性的，有的是病理性的，病理性溢液中又有良、惡性之分，其多須外科治療；而生理性溢液則無須特殊處理。就外科而言，具有臨床意義的指需要手術(shù)治療的病理性乳頭溢液。其多見的原因有導管內(nèi)乳頭狀瘤，乳頭狀瘤病，導管擴張癥及乳管慢性炎癥、乳腺導管癌。其中導管擴張不需手術(shù)治療。雖不同疾病有各自臨床表現(xiàn)，但病理性溢液多表現(xiàn)為單側(cè)乳房，單孔自發(fā)性溢液，通常呈持續(xù)性，溢液量多。溢液表現(xiàn)為漿液性、漿液血性、血性或渾濁樣膿性。因乳頭溢液在臨床上常為乳腺疾病的單一臨床表現(xiàn)，而臨床查體以及彩超及鉬靶攝片往往不能發(fā)現(xiàn)病變，未能有效的診斷。

在既往診斷常用的檢查方法有溢液涂片細胞學檢查和乳管造影檢查[2-3]，通過兩種檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變后通過手術(shù)切除行病理檢查進一步而證實，但二種方法有其明顯的局限性。通過乳頭溢液行涂片細胞檢查得到細胞學檢查證據(jù)，其準確率約80%，但其診斷陽性率較低，敏感性差[4]，在臨床上并不實用；乳管造影通過向乳管注入造影劑后獲取X線圖像，靈敏度高達84.3%，是一個重要的診斷方法。但是無法準確的定位病變導管，從而導致手術(shù)范圍不好確定，常常造成手術(shù)切除范圍過大，另其漏診率較高，國內(nèi)沈坤煒等報告漏診率可達9%。而乳管鏡檢查可以在直視下觀察乳腺導管腔內(nèi)壁的情況，并能達到Ⅳ級乳管，另通過乳管鏡檢查能較準確的予以體表定位，并可及時取得實時圖像并予以保存，從而進一步提高乳頭溢液病因診斷的準確性，從而縮小了手術(shù)范圍。本組鏡下診斷的 4 例導管內(nèi)癌，4例均為血性溢液，乳管鏡表現(xiàn)為導管內(nèi)紅色實性占位性病變，腫塊表面不光滑，呈現(xiàn)不規(guī)則狀，部分表面可見出血，周圍關(guān)閉僵硬欠光滑，瘤體周圍毛細血管豐富；瘤體阻塞管腔時，上游有新鮮血液流出，與相關(guān)文獻報道相符合。本組漏診1例導管內(nèi)癌患者乳管鏡表現(xiàn)為導管內(nèi)乳頭狀瘤表現(xiàn)，導管出現(xiàn)節(jié)段性乳管僵硬，并位于末端乳管，操作中出現(xiàn)進鏡困難，這也是造成漏診的原因之一。對于乳管內(nèi)乳頭狀瘤因為其有惡變的可能，須高度重視，發(fā)現(xiàn)后應積極手術(shù)治療。在檢查中經(jīng)手術(shù)切除和經(jīng)過病理檢查，我們發(fā)現(xiàn)鏡檢結(jié)果與病理結(jié)果的符合率較高，乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病以及導管內(nèi)癌的陽性預測值分別為91.18%，81.81%和80%，明顯高于乳管造影，與相關(guān)報道一致。

通過本文手術(shù)和病理相結(jié)合的研究，對于臨床上自發(fā)性乳頭溢液的患者我們認為應行乳管鏡檢查，因其自身的優(yōu)勢，可以發(fā)現(xiàn)乳管造影及溢液涂片細胞學檢查不出來的疾病，能確定乳管變異及末梢乳管內(nèi)的病變；直觀的從體表進行較為準確的定位，摒棄了以往向溢液乳管注入染料，再根據(jù)乳腺組織染色選擇區(qū)段切除而造成的手術(shù)范圍過大的手術(shù)方式。我們認為乳管鏡的應用對于乳頭溢液的的乳腺疾病有明確的指導意義。

參考文獻：

[1]雷玉濤，趙瑾，趙紅梅，等.導管內(nèi)惡性腫瘤的乳管鏡下表現(xiàn)分析[J]；癌癥進展，2008，6（3）：306-308.

[2]劉霞.乳管內(nèi)視鏡及薄層液基細胞學檢查在乳管溢液的診斷及治療（附298例報告）[J].醫(yī)學理論與實踐，2011，24（10）：1180-1181.

[3]姜軍，賀青卿.乳頭溢液的病因及鑒別診斷[J]；中國實用外科雜志，2005，25（2）：70-72.

編輯/張燕