摘要：目的 探討高原地區(qū)老年人人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期處理方法及護理措施。方法 對高原地區(qū)48例施行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病例進行總結(jié)，提出圍手術(shù)期治療及護理方法。結(jié)果 48例人工髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)前、術(shù)后精心護理，使患者手術(shù)后都取得滿意的效果。出院后隨訪關(guān)節(jié)功能，屈膝屈髖均大于90°，能獨自完成日常生活。結(jié)論 人工全髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期全程、全方位護理是高齡患者人工髖關(guān)節(jié)置換的安全保障，對于最大限度恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥有重要意義。

關(guān)鍵詞：人工全髖關(guān)節(jié)；置換；圍手術(shù)期；護理體會

隨著人口老齡化，老年人髖部骨折病例增加。由于此類患者年齡較大，保守治療長期臥床易引起各種并發(fā)癥，死亡率高，人工全髖關(guān)節(jié)置換目前技術(shù)很成熟，具有治療時間短，關(guān)節(jié)功能好，可早期下地活動，減少長期臥床并發(fā)癥等優(yōu)點，為大家所接受。老年患者由于各主要臟器功能低下，且并存疾病較多，正確的圍手術(shù)期處理可減少并發(fā)癥，降低死亡率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組48例，男30例，女18例，年齡50～90歲。其中藏族26例，漢族22例。新鮮股骨頸骨折40例，陳舊性股骨頸骨折8例（GadenⅣ型48例，GadenⅢ型4例）。

1.2并存疾病 術(shù)前并存高血壓病12例，心臟病11例，慢性支氣管炎7例，糖尿病19例，心肌梗死4例，低血壓2例，腦梗塞3例，腎功能損害6例，低血鉀4例，心電圖異常者26例，并存有兩種以上疾病者35例。

2 圍手術(shù)期處理

2.1術(shù)前護理

2.1.1術(shù)前心理護理 本組患者平均年齡高，心理承受能力較差，活動能力受限，我們在護理中針對性地開展心理咨詢、配合主管醫(yī)師與患者及家屬溝通，講解手術(shù)的有關(guān)知識，說明手術(shù)的目的和意義；用藏語向患者講解手術(shù)的目的手術(shù)的安全性，宣傳有關(guān)成功的病例，講解手術(shù)前應(yīng)注意的事項，可能產(chǎn)生的問題及相應(yīng)的方法，還根據(jù)具體的情況向患者介紹人工股骨頭的材料選樣，使患者對不同材料的效果、使用年限有大致的了解。

2.1.2術(shù)前患者健康狀況 全面評估采集病史，尤其是患有心腦血管、肺、肝、腎、糖尿病者，通過完善的輔助檢查。對患者的健康狀況作出全面評估。確定人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的可行性與安全性。

2.1.3消除潛在因素，預(yù)防感染發(fā)生 術(shù)前應(yīng)認真做好各項基礎(chǔ)護理，防止肺部感染、褥瘡、泌尿道感染發(fā)生。

2.1.4指導合理飲食營養(yǎng)，增強體質(zhì) 宜選擇高蛋白、高維生素、低脂、富有營養(yǎng)易消化的飲食，糖尿病患者把空腹血糖控制在正常范圍，高血壓者宜降壓治療。

2.2術(shù)前康復(fù)訓練 目的是使患者預(yù)先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項。

2.2.1體位指導 向患者說明術(shù)后為防假體脫位應(yīng)采取正確的體位?？善脚P或半臥位，但患髖屈曲<45°，不側(cè)臥，患肢外展30°，并保持中立，兩腿間放置外展架或厚枕，穿合適的防旋鞋。訓練引體向上運動平臥或半臥，患肢外展中立，健側(cè)下肢屈膝支撐于床面，雙手吊住拉環(huán)，使身體整個抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下。注意放置便盆時，臀部抬起庭夠高度并避免患肢的外旋及內(nèi)收動作。給女患者使用特制的女式尿壺以避免過多使用便盆，增加髖部運動。

2.2.2指導下肢肌鍛煉方法等長收縮訓練 踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊一放松，以此循環(huán)。等張收縮訓練：做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動、小腿下垂床邊的踢腿練習。直腿抬高時要求足跟離床20cm、空中停頓5～10s后放松。指導其健肢、患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動訓練，患肢屈膝屈髖時，髖關(guān)節(jié)屈曲度<45°，并避免患髖內(nèi)收、內(nèi)旋。

2.2.3落實病房管理措施，執(zhí)行規(guī)律性作息制度 病房宜陽光充足，通風條件好，病室須保持安靜，禁止大聲喧嘩、吸煙，嚴格作息時間，預(yù)防各種院內(nèi)感染可能。若手術(shù)前晚患者因情緒緊張而難以入睡，必要時可予少量鎮(zhèn)靜類藥物口服。

2.3術(shù)后處理 正確及良好的術(shù)后護理是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要因素。因此嚴格準確執(zhí)行醫(yī)囑，認真仔細觀察病情變化，及時記錄，如：生命體征監(jiān)測、切口及周圍組織引流情況、二便等等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理，防微杜漸，以達到預(yù)期目的。

2.3.1預(yù)防假體脫位 體位患者取平臥位，全麻清醒或硬處麻12h后床頭抬高20°～30°。保持正確的體位，做到“三防”，即一防；防過度屈曲和伸直，術(shù)后在膝關(guān)節(jié)下墊一軟墊；二防：防內(nèi)旋，術(shù)后穿防旋鞋，保持外展30°中立位2w：三防：防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外層位，防健側(cè)肢體近患肢而過度內(nèi)收。少部分患者予3kg重量皮牽引。術(shù)后鼓勵患者深呼吸，咳痰。每隔2h翻身折背（翻身時并意保護患肢），常規(guī)霧化吸入。

2.3.2觀察傷口和負壓引流情況 切口敷料滲濕時要及時更換，注意觀察局部有無紅、腫、疼等急性感染表現(xiàn)：觀察體溫的變化，如術(shù)后體溫持續(xù)上長，3d后傷口疼痛未減輕反而有加重趨勢，提示有感染的可能，應(yīng)及時查明原因進行處理；術(shù)后創(chuàng)腔持續(xù)負壓引流，保持引流通暢；密切觀察引流液量、色，負壓引流24～48h內(nèi)在200～350ml左右，1d量超過400ml，提示傷口有出血的可能。本組僅1例因患者凝血機制差，術(shù)后引流量超過400ml因發(fā)現(xiàn)及時，早期給予對癥處理，避免了晚期并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.3監(jiān)測提標 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，積極監(jiān)測患者意識、生命體征、尿量、血氧飽和度、紅細胸壓積、心電活動和電解質(zhì)等變化。酌情檢測動脈血氣分析和出凝血功能。動態(tài)觀察切口引流情況。合理控制輔液量和速度。常規(guī)留置導尿管3～5d。本組20例手術(shù)后3d各項提標穩(wěn)定于正常，7例手術(shù)后4～7d恢復(fù)正常指標，4例術(shù)后超過1年多項指標仍異常。

2.3.4維持生理 加強營養(yǎng)的供給支持是增加患者抵抗力和預(yù)防感染的有效手段，術(shù)后機體處于高代謝狀態(tài)，根據(jù)老年生理活動需要，結(jié)合創(chuàng)傷，手術(shù)后代謝特點，及時補充熱量，蛋白質(zhì)，電解質(zhì)，維生素等，酌情吸氧。

2.3.5保護器官、系統(tǒng)功能 靜脈給予能量合劑等，常規(guī)靜脈滴注奧美拉唑40mg/d，給藥5d。大劑量、聯(lián)合、定時給予高效抗生素7～10d。術(shù)后當日開始應(yīng)用速避凝或華法令0.4ml/次，腹壁皮下注射，每12h 1次，連用7～10d[1]。

2.3.6預(yù)防下肢靜脈血栓形成 術(shù)后臥床、患肢靜脈回流減慢、血液瘀滯，易致血栓形成。我們指導患者趾踝關(guān)節(jié)屈伸運動，膝髖關(guān)節(jié)局限性活動協(xié)助肌肉按摩。若病情穩(wěn)定，假體固定良好，鼓勵患者早日（一般術(shù)后7～10d）下床活動。

2.3.7預(yù)防并發(fā)癥 要保持床鋪清潔、干燥、平整。保護患肢的同時適當翻身， 定時按摩骶尾部及骨性突起部位皮膚；及時協(xié)助、鼓勵患者晨起咳嗽、咯痰，必要時行霧化吸入，鼓勵患者做深呼吸運動，吹氣球、擴胸運動，3次/d，5～10min/次，避免墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生；還要鼓勵患者多飲水，在2000ml/d以上，防止尿路感染。

2.4術(shù)后康復(fù)指導

2.4.1床上功能鍛煉 手術(shù)當天避免過多活動，搬動時小心抬起臀部，注意合適體位，防假體脫位及傷口出血。需要注意的是：務(wù)必把術(shù)后注意事項向患者家屬詳細交待以取得合作，術(shù)后第1d，因術(shù)后疼痛或畏痛，多數(shù)患者對患肢活動有恐懼感，在給予患者有效的藥物止痛后，可幫助其被動活動，如腿部肌肉的按摩、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動、上身及臀部做引體向上運動等，1～2次/h。同時指導進行深呼吸、有效咳嗽和排痰[1]指導進行腿部肌肉的等長收縮練習，上、下午各5～10min。術(shù)后第2d開始，繼續(xù)每天多次深呼吸、叩背，并加強腿部肌肉的等長和等張收縮訓練及關(guān)節(jié)活動，上下午及睡前各鍛煉20～30rain，引體向上運動3～4次/h并盡量獨立完成。注意運動量由小到大，活動時間由短到長，所有的床上活動均在患肢外展中立位的狀態(tài)下進行。

2.4.2離床功能鍛煉 于術(shù)后10～14d病情平穩(wěn)后開始進行，在此之前逐漸延長半臥位時間為離床做準備。開始可以拄雙杖在病室內(nèi)行走，步行距離逐漸延長，時間逐漸增加但每次不超過30min，上、下午以及睡前各1次。行走時，患肢始終保持外展30°左右并不負重，護士或家屬在旁守護以防意外。

2.4.3自理能力訓練 鼓勵患者在床上進行力所能及的自理活動，如洗臉、梳頭、更衣、進食等。離床活動后即訓練站立狀態(tài)下的活動，以增進食欲，改善自理質(zhì)量，增強自信，促進機能康復(fù)。

3 結(jié)果

全部患者均安全渡過手術(shù)期，無血管、神經(jīng)損傷。術(shù)后出現(xiàn)低血鉀4例，貧血7例，肺部感染2例，血壓增高5例，治療后痊愈，術(shù)中、術(shù)后無其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 結(jié)論

老年股骨頸骨折非手術(shù)治療時，骨折愈合率低，病殘率高，嚴重影響患者生活質(zhì)量，同時患者需要長期臥床，易導致心肺功能衰退、肺炎、褥瘡、泌尿系感染，威脅患者生命。GardenⅢ～Ⅳ型股骨頸骨折因骨折端移位，伴有頸后部骨質(zhì)碎裂與缺損、血循環(huán)不良或完全中斷，可能導致骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死?；颊吣挲g越高，其骨折愈合越困難。老人骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定往往可能失敗，而人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療老人移位型股骨頸骨折，術(shù)后早期即能離床活動。對減少骨折并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，有積極意義[2]。盡管人工髖關(guān)節(jié)置換是一個十分成熟的標準化手術(shù)，但畢竟手術(shù)創(chuàng)傷較大。對高齡患者會有相當大的風險性。但如果回避手術(shù)，迫使老人長期臥床，往往又是一種威脅患者生命的重要因素。因此，高齡患者行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，關(guān)鍵在于手術(shù)適應(yīng)癥的選擇及積極做好圍手術(shù)期的處理，提高高齡老人的耐受能力，是渡過創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)關(guān)的根本保證。

參考文獻：

[1]高麗，苗軍，劉玉杰，等.高齡人工股骨頭置換圍手術(shù)期護理體會[J].中國臨床康復(fù)，2003，26：3652.

[2]陳孝乎.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：975.

編輯/成森