心包積液是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，常導(dǎo)致慢性心臟壓塞和頑固性心功能不全，嚴(yán)重者可并發(fā)急性心包壓塞。尸檢報(bào)道7%～12%惡性腫瘤累及心包。惡性心包積液多為惡性腫瘤伴心包轉(zhuǎn)移，原發(fā)性惡性心包積液較罕見。因此，積極有效的控制心包積液，同時(shí)采取積極有效的護(hù)理措施，并解除腫瘤晚期患者病痛，改善患者生存質(zhì)量具有重要意義。為探究腫瘤晚期并發(fā)惡性心包積液患者的有效護(hù)理方法，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院22例腫瘤晚期并發(fā)心包積液患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組22例患者中，男12例，女10例，平均年齡56歲。其中肺癌患者12例，約占54.5%；乳腺癌5例，約占22.7%；鼻咽癌3例，約占13.6%；肝癌2例，約占9.1%。患者入院經(jīng)全胸片、胸腹部CT、心超等輔助檢查顯示及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室病理細(xì)胞學(xué)檢查，以上患者被確診為惡性心包積液。

1.2方法 患者半臥位，使用中心靜脈置管配套的留置針和中心靜脈導(dǎo)管，以劍突下為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，局麻成功后，用靜脈留置管針穿刺進(jìn)入心包腔，將留置管送入心包腔，導(dǎo)管外端連接一次性引流袋，用一次性無(wú)菌敷貼外敷將導(dǎo)管固定于胸壁。分次排放心包積液，一次排放量<30ml，排放1次/d。結(jié)束時(shí)予稀釋肝素1ml注入封管。當(dāng)流入液少于50ml/d后復(fù)查心超，證實(shí)積液量少或無(wú)時(shí)給予順鉑30～60mg+生理鹽水10ml注入，足葉乙甙0.1g+生理鹽水10ml注入，重組人白細(xì)胞介素2300萬(wàn)單位+生理鹽水10ml注入，同事注入地塞米松10mg、2%鹽酸多利卡因10ml。并予托烷司瓊、胃復(fù)安應(yīng)用止吐治療。囑患者取平臥位并多次變換體位，使藥液與心包廣泛接觸。3～5d后復(fù)查心超，若積液增加，可予再次引流并灌注化療。

2 結(jié)果

22例患者均能一次穿刺并置管成功。第一次放液300ml，以后放液400～500ml/次，并定期注入化療藥物。心包積液控制理想，所有患者胸悶、心悸、氣急等癥狀明顯改善。

3 護(hù)理

3.1穿刺前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 護(hù)士要充分了解患者的病情、病史、既往治療史、患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的態(tài)度。由于心包大量積液患者多有胸悶、氣急等癥狀，常常合并悲觀、焦慮、緊張、恐懼心理，護(hù)士應(yīng)安慰、鼓勵(lì)患者，根據(jù)患者不同的心態(tài)做好解釋工作，告知穿刺的必要性和安全性，向患者介紹次方法微創(chuàng)、舒適、有效、并發(fā)癥少。使患者消除顧慮、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心理狀態(tài)積極配合治療與護(hù)理。盡量在白天引流，夜間封閉引流管，以保證患者正常休息。

3.1.2術(shù)前健康教育 向患者及家屬細(xì)致講解靜脈導(dǎo)管置管的大致過(guò)程，包括置管位置及術(shù)后注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者盡可能進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 充分了解疾病的發(fā)展及患者的全身狀況，以便在穿刺過(guò)程中病情發(fā)生變化時(shí)實(shí)施有效搶救。對(duì)活動(dòng)耐力差的患者，可給予氧氣吸入或靠背架支撐。做好局部穿刺皮膚的清潔工作，有助于預(yù)防感染等并發(fā)癥。備好操作中所需物品及氧氣、腎上腺素等急救用，穿刺前后應(yīng)予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率等。

3.2穿刺中護(hù)理 ①囑患者術(shù)中勿亂動(dòng)及咳嗽，以防針頭移動(dòng)損傷心肌或大血管。必要時(shí)可先服可待因；②根據(jù)患者的耐受程度，協(xié)助患者取半坐臥位，協(xié)助醫(yī)生暴露手術(shù)視野，冬天注意保暖，防止受涼。協(xié)助醫(yī)生操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作中發(fā)現(xiàn)物品已有或疑有污染，應(yīng)更換物品重新操作。置管成功后，將引流管與引流袋相連，固定好引流管及引流袋，引流袋可固定于患者床邊，如患者一般情況好、能走動(dòng)，可將引流袋固定于患者的腰部。在整個(gè)過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征及進(jìn)針后的反應(yīng)情況，術(shù)中關(guān)注患者意識(shí)狀態(tài)，每5min記錄心率、血壓，并隨時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并根據(jù)病情及時(shí)搶救。

3.3穿刺后護(hù)理

3.3.1注意引流速度及患者的反應(yīng) 安置患者半坐臥位，休息30min后根據(jù)病情可做適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，并定期留標(biāo)本送檢。引流流量過(guò)多，或引流速度過(guò)快，3h大于1000ml，或劇烈咳嗽、胸痛時(shí)應(yīng)夾管停止引流，注入藥物后每15～30min翻身一次，以利化療藥物均勻分布于心包腔內(nèi)。治療后，部分患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，可因疾病本身所致的傷口引起，或因藥物對(duì)心包的刺激引起，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物。部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般<38.5℃，持續(xù)2～3d，給予解熱鎮(zhèn)痛藥物后均恢復(fù)正常。出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)的患者，應(yīng)給予清淡易消化飲食，以減少胃腸道刺激，予托烷司瓊、胃復(fù)安等應(yīng)用止吐，灌注化療期間需檢查血常規(guī)，了解骨髓抑制情況[1]。

3.3.2保持引流管通暢避免滑脫 中心靜脈導(dǎo)管柔軟、組織相容性好，可以保留較長(zhǎng)時(shí)間，但較細(xì)，如固定不當(dāng)或不小心用力牽拉，易使導(dǎo)管向外滑脫。導(dǎo)管進(jìn)入胸腔要有足夠的長(zhǎng)度，一般10～12cm左右。囑患者睡眠時(shí)盡量保持患側(cè)向上，以避免引流管滑脫，活動(dòng)時(shí)要避免外力牽拉而導(dǎo)致引流管滑脫。注意記錄引流管上的刻度，以觀察是否滑脫，如有滑脫應(yīng)重新置管而不得將引流管直接送入心包而導(dǎo)致胸腔內(nèi)感染。引流袋的位置應(yīng)始終低于穿刺點(diǎn)位置，以防止心包積液倒流入胸腔。如發(fā)現(xiàn)引流管不通，及時(shí)查找原因，檢查導(dǎo)管是否扭曲，如系血凝塊堵塞者可用無(wú)菌注射器抽吸少量稀釋肝素鈉沖洗，無(wú)效者可更換導(dǎo)管重新穿刺。

3.3.3預(yù)防感染 由于置管引流時(shí)間較長(zhǎng)，以及經(jīng)管注入化療藥物，間歇引流過(guò)程等環(huán)節(jié)，不可忽視潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每日更換引流袋一次，更換過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以免引起心包內(nèi)感染。對(duì)持續(xù)引流、插管時(shí)間超過(guò)1w者，注意體外管道的消毒及敷料的更換。一般體外管更換1次/w，疑有污染時(shí)隨時(shí)更換，以防發(fā)生逆行感染。

4 討論

惡性心包積液的患者中大多數(shù)的癥狀是逐漸出現(xiàn)，腫瘤侵潤(rùn)是心包積液生成速度快時(shí)，嚴(yán)重者可以表現(xiàn)為急性心包壓塞。因此，早起發(fā)現(xiàn)并及時(shí)行心包穿刺引流，是短期緩解心包積液相關(guān)癥狀、恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要手段。但反復(fù)穿刺抽液存在一定風(fēng)險(xiǎn)，穿刺針在心包腔內(nèi)不易固定方向及深度，易損傷心臟及冠狀動(dòng)脈血管。我們采取中心靜脈導(dǎo)管留置引流的方法，取得了良好的效果，且未有明顯的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。與以往反復(fù)穿刺比較，中心靜脈導(dǎo)管留置引流有如下有點(diǎn)：①能較少穿刺次數(shù)，較少穿刺對(duì)胸壁的損傷，減輕患者的痛苦，減少心包感染的機(jī)會(huì)，以及多次穿刺給患者帶來(lái)心理上的恐懼；②置入心包的中心靜脈導(dǎo)管為軟管，對(duì)心臟及心包粘膜無(wú)損傷。引流通暢徹底，引流積液速度可以自行控制，均勻流出，心包積液消失快；③一次置管可反復(fù)抽吸、多次給藥，應(yīng)用藥物方便；④導(dǎo)管組織相容性好，管戲易于固定，可長(zhǎng)期留置，無(wú)液體外滲和繼發(fā)感染的情況；⑤術(shù)后患者不受體位限制，可以自由活動(dòng)；⑥對(duì)于大量心包積液患者，在短期內(nèi)（1～3d）將心包積液抽凈，便于應(yīng)用化療藥物，取得良好效果。對(duì)于惡性腫瘤伴發(fā)的心包積液患者的護(hù)理中，護(hù)士要重點(diǎn)熟悉心包積液尤其是心包壓塞的癥狀，早期發(fā)現(xiàn)征兆，通知醫(yī)生，做好穿刺相關(guān)準(zhǔn)備工作，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致的管路維護(hù)性護(hù)理，貫穿始終地對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，能夠有效地緩解患者帶病生存期間的不適癥狀，提高患者的舒適度和生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：45-65.編輯/成森