摘要：目的 探討中心靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用，分析其并發(fā)癥情況，總結(jié)并發(fā)癥處理措施。方法 選擇我院2014年1月～12月收治的經(jīng)中心靜脈置管的血液透析患者83例為研究對象。其中，頸內(nèi)靜脈置管44例，股靜脈置管28例，鎖骨下靜脈置管11例，分析不同置管方法并發(fā)癥發(fā)生率及處理措施。結(jié)果 中心靜脈導管留置時間為1 w～6個月，置管并發(fā)癥有：誤穿動脈2例，滲血3例，血腫2例，導管相關(guān)感染8例，導管阻塞5例，導管滑脫3例，深靜脈血栓3例。頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，股靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率為50%，鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%。導管相關(guān)感染的發(fā)生率最高，以股靜脈置管發(fā)生率最高。結(jié)論 中心靜脈置管并發(fā)癥少，操作簡便，是血液透析的理想通路；頸內(nèi)靜脈平均置管時間長，并發(fā)癥相對較少，為首選置管血管。

關(guān)鍵詞：中心靜脈置管 血液透析 并發(fā)癥

血液透析是腎臟替代治療急慢性腎功能衰竭的方式之一，它通過將血液引流至體外，血液流經(jīng)透析機器達到凈化的目的后，再輸回體內(nèi)。近年來，中心靜脈置管在血液透析中得到應(yīng)用，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過臨床的檢驗，中心靜脈置管的應(yīng)用逐漸增多。本研究針對中心靜脈置管應(yīng)用在血液透析中的并發(fā)癥大發(fā)生與處理，效果良好，現(xiàn)匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年1月～12月收治的經(jīng)中心靜脈置管的血液透析患者83例為研究對象。其中男性53例，女性40例；年齡18～76歲，平均年齡55.3歲；腎病綜合征10例，慢性腎小球腎炎55例，糖尿病腎病6例，不明原因的腎功能衰竭8例，藥物所致腎功能衰竭1例，熱射病3例；頸內(nèi)靜脈置管44例，股靜脈置管28例，鎖骨下靜脈置管11例。

1.2置管方法 中心靜脈置管前，按照常規(guī)程序患者簽署置管知情同意書。使用雙腔導管采用Seldinger技術(shù)[1]進行置管。選擇好穿刺部位，常規(guī)消毒后進行局部麻醉，將導管在導絲的引導下置入事先選擇好的靜脈，最后將導管固定。

1.3使用方法 使用前對穿刺部位及接口處進行消毒，定期更換敷料。每次使用前檢查導管是否通暢；使用結(jié)束后，用20 mL注射器抽取20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，達到清除殘留血液的目的，防止堵管。再用肝素鹽水（5000 u/mL）進行封管。

1.4拔管指征 ①動靜脈瘺成熟，并能夠成功使用完成血液透析；②導管堵塞或形成血栓，采取溶栓后仍不能正常使用；③出現(xiàn)感染癥狀，或置管側(cè)肢體紅腫、疼痛；④導管滑脫，長度超過置管長度的1/3以上。

1.5觀察指標 觀察記錄導管置入后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，及相關(guān)處理措施。

1.6統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，利用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計學分析，各組均數(shù)間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P<0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1導管留置時間 頸內(nèi)靜脈置管留置時間為1 w～6個月，平均留置5.1個月；鎖骨下靜脈置管留置時間為1 w～6個月，平均留置時間為1.8個月；股靜脈置管留置時間為1 w～5個月，平均留置時間為1個月。

2.2并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和遠期并發(fā)癥。急性并發(fā)癥有誤穿動脈，共有2（2.4%）人次、滲血3（3.6%）人次、血腫2（2.4%）人次，采取縫合及壓迫止血的方法進行止血，拔管后繼續(xù)加壓處理。遠期并發(fā)癥有導管相關(guān)感染，發(fā)生人次為8（9.6%）人次，其中以股靜脈置管的感染率最高。感染患者將導管拔除，進行抗感染治療，一段時間后痊愈。導管阻塞發(fā)生5（6%）人次，發(fā)生原因有導管彎折，復(fù)位后可正常使用，不能使用的予以拔除；血栓形成阻塞導管，進行溶栓處理，溶栓處理后仍不能使用的予以拔除。導管滑脫3（3.6%）人次，脫出長度短可以予以及時的固定包扎，滑脫長度超過置管長度達1/3予以拔除。深靜脈血栓的形成出現(xiàn)3（3.6%）人次，股靜脈置管發(fā)生率最高，處理措施為拔管處理，保守溶栓治療1例治愈，2例狀血管外科行進一步治療，見表1。

綜合以上結(jié)果可以看出，頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，股靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率為50%，鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%。導管相關(guān)感染的發(fā)生率最高，以股靜脈置管發(fā)生率最高。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，透析技術(shù)也有了一定的提升，中心靜脈置管的應(yīng)用也越來越普遍。中心靜脈置管具有操作簡便、留置時間長、反復(fù)使用、安全等特點，廣泛的應(yīng)用于急性腎衰竭、慢性腎衰竭內(nèi)瘺成熟前、各種類型中毒搶救包括血漿置換和血液灌流等血液凈化治療[2]。中心靜脈置管的位置有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。頸內(nèi)靜脈穿刺部位血管淺，容易辨認，且保留時間相對較長，各種并發(fā)癥的發(fā)生率低，是理想的置管部位；鎖骨下靜脈置管難度較大，對穿刺技術(shù)要求較高，且并發(fā)癥發(fā)生率高；股靜脈置管容易操作，留置時間長，但感染率高，血栓發(fā)生率和不暢率較高[3]。

在本研究中，感染是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，也是導管使用時間的主要決定因素。其中股靜脈置管的感染率最高，這與股靜脈的位置有密切關(guān)系。股靜脈接近會陰部位，護理不到位特別容易出現(xiàn)感染。與之相反的是頸內(nèi)靜脈的位置，便于清潔，護理起來比較方便。股靜脈容易發(fā)生堵塞，可能與導管較細有關(guān)。另外，股靜脈處于以活動的關(guān)節(jié)處，容易出現(xiàn)彎折，更加重了其堵管的幾率。凝血也是造成堵管的重要因素，為了延長導管的使用壽命，有報道[4]指出可用純肝素進行封管，但這也增加了出血的危險性。臨床應(yīng)用時應(yīng)權(quán)衡其利弊，以保證患者最大受益。

綜上所述，中心靜脈置管是一種安全、高效的血液透析通路；頸內(nèi)靜脈平均置管時間長，并發(fā)癥相對較少，是建立通路最理想的血管。在使用時還要注意并發(fā)癥的防治，以使患者獲得最佳的治療效果。

參考文獻：

[1]Schwab S，Buller G ， Mccann R ， et al . Prospective evaluation of a Dacron cuffed hemodialysis catheter for prolonged use [J].Am J Kidney Dis ， 1988 ， 11（2）：166-169.

[2]Santoro A ， Canova C，F(xiàn)reyrie A ， et al . Vascular access for hemodialysis [J].J Nephrol ， 2006，19（3）：259-264.

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學[M].2版.北京：科學技術(shù)出版社，2003：105.

[4]黃曉光，李榮山.援中心靜脈雙腔管純肝素封管法在血液透析中的應(yīng)用[J].援臨床醫(yī)藥實踐雜志，2008，17（7）：506-508.編輯/張燕