摘要：目的 觀察慢性心率增快的心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生的頻數(shù)，探討二者的相關(guān)性。方法 將2011～2013年收住我院的慢性心力衰竭患者，根據(jù)患者入院時(shí)24 h動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果分為慢性心率增快組（161例，平均心率≥80次/min）；對(duì)照組（202例，平均心率<80次/min）。并記錄心率變異性指標(biāo)（SDNN、SDNN5、PNN50、RMSSD、SDANN）用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（LA）、左室舒張末內(nèi)徑（LVED）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（FS）。運(yùn)用logistic回歸逐步法分析室性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，運(yùn)用spearman秩相關(guān)分析室性心律失常與慢性心率增快的相關(guān)性。結(jié)果 ①慢性心律增快組室性心律失常中位數(shù)高于對(duì)照組（P<0.05）；按NYHA心功能分級(jí)分組比較，隨心功能惡化，室性心律失常發(fā)生增加（P<0.05）。②logistic回歸篩選出NYHA與心率是室性心律失常發(fā)生的相關(guān)因素。③spearman秩相關(guān)分析顯示心率與室性心律失常發(fā)生顯著正相關(guān)（P<0.001），與SDNN、SDANN負(fù)相關(guān)（P<0.01）。結(jié)論 慢性心力衰竭患者中慢性心率增快與室性心律失常發(fā)生具有相關(guān)性，是參與惡化心衰的危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：心力衰竭；心率；室性心律失常

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的轉(zhuǎn)歸主要為心臟泵衰竭和猝死。室性心律失常是慢性心力衰竭中常見(jiàn)的心律失常類型，通常在猝死之前發(fā)作頻繁。目前對(duì)于慢性心力衰竭患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和診斷能力不足，且多數(shù)心力衰竭的突發(fā)事件多發(fā)生在院外，缺乏有效的手段進(jìn)行預(yù)測(cè)和預(yù)防。慢性心率增快[1-2]定義為人體的平均心率經(jīng)常或長(zhǎng)期達(dá)到或高于80次/min，通常取24 h動(dòng)態(tài)心電圖（holter）平均心率。慢性心率增快心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-5]，也是心力衰竭惡化預(yù)后不良的一個(gè)指標(biāo)[6]。有關(guān)慢性心率增快和室性心律失常在慢性心力衰竭中的相關(guān)性研究國(guó)內(nèi)目前鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)慢性心力衰竭患者入院時(shí)24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果通過(guò)對(duì)心率變異性指標(biāo)、室性心律失常的頻數(shù)進(jìn)行分析，來(lái)探討慢性心率增快和室性心律失常的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年1月～2013年12月我院采用Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)收治慢性心衰患者363例，入院時(shí)均行Holter檢查。平均心率≥80次/min為慢性心率增快組（161例）；平均心率<80次/min為對(duì)照組（202例）。入選患者基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?09例；高血壓心臟病32例；風(fēng)濕性心臟病8例；擴(kuò)張型心肌病10例；酒精性心肌病4例。363例中男性241例，女性122例，年齡25～92歲，平均（69.06±10.51）歲。按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將心衰分為心功能Ⅱ級(jí)（158例）、Ⅲ級(jí)（147 例）、Ⅳ級(jí)（58例）。入選患者排除HOLTER記錄時(shí)間<18 h、竇性節(jié)律<50%、嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；甲狀腺功能亢進(jìn)或減退；急、慢性感染；應(yīng)激；免疫性疾病及惡性腫瘤；非心源性慢性心衰；接受心臟植入器械治療者。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集 所有入選患者均收集記錄年齡、性別、身高、血生化等指標(biāo)。心功能評(píng)價(jià)：對(duì)入選的心力衰竭患者進(jìn)行NYHA心功能分級(jí)行心臟彩超進(jìn)行客觀指標(biāo)檢查。

1.2.2動(dòng)態(tài)心電圖 記錄24 h平均心率，心率變異指標(biāo)：RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）；每5 min竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的均值（SDNN5）；每5 min竇性RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）；所有鄰近竇性RR間期長(zhǎng)度差異平方均值的平方根（RMSSD）；50 ms間隔以上臨近周期的比例（PNN50）及心律失常類型，頻數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用spss 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包檢驗(yàn)，指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，正態(tài)分布資料組間差異的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析。非正態(tài)計(jì)量資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間差異比較用χ2檢驗(yàn)。多因素分析用二元Logistic逐步回歸，相關(guān)分析采用spearman分析。

2結(jié)果

2.1慢性心率增快組與對(duì)照組CHF患者一般臨床資料的比較 兩組性別構(gòu)成、年齡、吸煙、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心功能分級(jí)等基本病歷資料無(wú)差異性；TC、TG、LDL、空腹血糖（FBG）、肌酐（Cr）檢查比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組間LA、LVED、LVEF、FS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表1。

因動(dòng)態(tài)心電圖資料為非正態(tài)分布，故予以秩和檢驗(yàn)，慢性心率增快組與對(duì)照組比較，室性心律失常存在顯著差異性，慢性心律增快組中位數(shù)高于對(duì)照組，P<0.05。按NYHA心功能分級(jí)分組比較，存在差異性，隨心功能惡化，室性心律失常發(fā)生增加，P<0.05。

2.2慢性心率增快組與對(duì)照組CHF和NYHA分級(jí)室性心律失常比較，見(jiàn)表2、表3。

2.3運(yùn)用二元Logistic回歸分析 回歸模型檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），逐步Logistic回歸分析篩選出NYHA與心率是室性心律失常發(fā)生的相關(guān)因素，見(jiàn)表4。

2.4心率與室性心律失常、心率變異性的spearman秩相關(guān)分析 心力衰竭患者spearman秩相關(guān)分析顯示心率與室性心律失常發(fā)生顯著正相關(guān)（P<0.001），與SDNN、SDANN負(fù)相關(guān)（P<0.01）。

2.5心率與室性心律失常、心率變異性的spearman秩相關(guān)分析表，見(jiàn)表5。

3討論

隨著醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)公布的不斷積累，心率是慢性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已經(jīng)得到認(rèn)可，在諸多心血管疾病中，心率作為心力衰竭的治療靶點(diǎn)變得愈發(fā)重要[7-10]。心率增快可增加心肌耗氧、縮短心肌灌注時(shí)間，心肌缺血加重，同時(shí)影響心內(nèi)膜下心肌供血，加重節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，惡化心室功能，病理情況下可能同時(shí)伴有復(fù)極不均一，導(dǎo)致心律失常，室性心律失常是心力衰竭發(fā)生猝死的重要原因，在心力衰竭患者中慢性心率增快和室性心律失常的關(guān)系鮮有報(bào)道。本研究就兩者關(guān)系進(jìn)行探討。

本研究發(fā)現(xiàn)在雖然慢性心率增快組與對(duì)照組在NYHA分級(jí)比較中無(wú)差異性（P>0.05），但心臟功能客觀指標(biāo)比較中，慢性心率增快組LVEF、FS低于對(duì)照組，LA、LVED高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)果提示，慢性心率增快組的心功能惡化更明顯。原因與交感神經(jīng)的過(guò)度活化，β1、β2受體的過(guò)度刺激，導(dǎo)致心率增快，心功能減退，射血分?jǐn)?shù)降低，心衰加重有關(guān)。

慢性心律增快組與對(duì)照組在室性心律失常發(fā)生頻數(shù)進(jìn)行比較結(jié)果顯示：慢性心率增快組室性心律失常發(fā)生較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。按照NYHA心功能分級(jí)分組隨著心功能的分級(jí)增加，心功能的惡化，室性心律失常發(fā)生的頻數(shù)增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與既往報(bào)道一致[6]。β受體的持續(xù)激活導(dǎo)致室性心律失常的發(fā)生，β腎上腺素的激活通過(guò)促進(jìn)PKA磷酸化，L-鈣通道電流（ICaL）的幅度增高，使胞內(nèi)鈣濃度增高，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高延遲鈉電流，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高，此時(shí)鈉-鈣泵反向調(diào)節(jié)，向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)鈉離子，促使鈣離子內(nèi)流加劇，細(xì)胞內(nèi)的鈣超載加重，從而形成正反饋式的惡性循環(huán)，導(dǎo)致心肌電重構(gòu)，和由延遲鈉電流造成的動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)，復(fù)極不均一性誘發(fā)室性心律失常發(fā)生。

以室性心律失常為因變量，對(duì)室性心律失常發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素運(yùn)用logistic回歸分析：NYHA和心率是室性心律失常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析顯示：心率和室性心律失常呈正相關(guān)（P<0.001），在心力衰竭患者中，隨著患者心率加快，室性心律失常發(fā)生頻率增加。既往報(bào)道[11]在心率增快的普通人群中，室性心律失常的發(fā)生頻率明顯增加，二者結(jié)合代表循環(huán)系統(tǒng)高腎素水平狀態(tài)，提示預(yù)后不良，全因死亡率后心血管死亡率明顯增高。作為反映自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)控的無(wú)創(chuàng)性的指標(biāo)，SDNN反映交感和副交感神經(jīng)總張力大小，SDANN主要反映交感神經(jīng)張力水平；Spearman秩相關(guān)分析顯示：心率與SDNN、SDANN呈負(fù)相關(guān)（P均<0.01），心力衰竭發(fā)展交感神經(jīng)-腎上腺素能系統(tǒng)激活貫穿始終，SDNN、SDANN降低提示在慢性心率增快的心力衰竭患者中心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損害更為嚴(yán)重。

綜上所述：在慢性心力衰竭患者中慢性心率增快與室性心律失常發(fā)生具有相關(guān)性，二者均為心力衰竭惡化的危險(xiǎn)因素，參與了心力衰竭發(fā)展的病理生理過(guò)程；隨著心率增加，患者室性心律失常發(fā)生頻率增大，心率變異性減低，兩者結(jié)合對(duì)心力衰竭患者潛在危險(xiǎn)的篩選，及猝死的風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)判具有良好意義。提高慢性心率增快與室性心律失常相關(guān)性的認(rèn)識(shí)，對(duì)我們?cè)谂R床中能規(guī)范的使用β受體阻滯劑、抗心律失常藥物也有幫助，將使更多的心力衰竭患者獲益。

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編輯/肖慧